Rotula, cunoscută în mod obișnuit sub numele de rotula, este un os sesamoid format în tendonul cvadricepsului și este, de asemenea, cel mai mare os sesamoid din corp. Este plat și are formă de mei, situat sub piele și este ușor de palpat. Osul este lat în partea de sus și îndreptat în jos, cu o parte frontală rugoasă și o parte posterioară netedă. Se poate mișca în sus și în jos, la stânga și la dreapta și protejează articulația genunchiului. Partea din spate a rotulei este netedă și acoperită cu cartilaj, conectându-se la suprafața patelară a femurului. Partea frontală este rugoasă, iar tendonul cvadricepsului trece prin ea.
Condromalacia patelară este o boală comună a articulației genunchiului. În trecut, această boală era frecventă la persoanele de vârstă mijlocie și la vârstnici. Acum, odată cu popularizarea sportului și a fitness-ului, această boală are o rată de incidență ridicată și în rândul tinerilor.
I. Care este adevărata semnificație și cauză a condromalaciei patelare?
Condromalacia patelară (CMP) este o osteoartrită a articulației patelofemurale cauzată de deteriorarea cronică a suprafeței cartilajului patelar, care provoacă umflarea, fisurarea, ruperea, eroziunea și desprinderea cartilajului. În cele din urmă, cartilajul condilului femural opus suferă, de asemenea, aceleași modificări patologice. Adevărata semnificație a CMP este: există o modificare patologică a înmuierii cartilajului patelar și, în același timp, există simptome și semne precum durerea patelară, zgomotul de frecare patelară și atrofia cvadricepsului.
Întrucât cartilajul articular nu are inervație nervoasă, mecanismul durerii cauzate de condromalacie este încă neclar. CMP este rezultatul efectelor combinate ale mai multor factori. Diverși factori care provoacă modificări ale presiunii articulației patelofemurale sunt cauze externe, în timp ce reacțiile autoimune, distrofia cartilajului și modificările presiunii intraosoase sunt cauze interne ale condromalaciei patelare.
II. Cea mai semnificativă caracteristică a condromalaciei rotuliene o reprezintă modificările patologice specifice. Așadar, din perspectiva modificărilor patologice, cum este clasificată condromalacia rotuliană?
Insall a descris patru stadii patologice ale CMP: stadiul I este înmuierea cartilajului cauzată de edem, stadiul II se datorează fisurilor din zona înmuiată, stadiul III este fragmentarea cartilajului articular; stadiul IV se referă la modificările erozive ale osteoartritei și expunerea osului subcondral pe suprafața articulară.
Sistemul de gradare Outerbridge este cel mai util pentru evaluarea leziunilor cartilajului articular patelar prin vizualizare directă sau artroscopie. Sistemul de gradare Outerbridge este următorul:
Gradul I: Doar cartilajul articular este înmuiat (înmuierea cartilajului închis). Aceasta necesită de obicei feedback tactil cu o sondă sau alt instrument pentru evaluare.
Gradul II: Defecte de grosime parțială care nu depășesc 1,3 cm (0,5 in) în diametru sau care ating osul subcondral.
Gradul III: Fisura cartilaginoasă are un diametru mai mare de 1,3 cm (1/2 inch) și se extinde până la osul subcondral.
Gradul IV: Expunerea osului subcondral.
III. Atât patologia, cât și gradarea reflectă esența condromalaciei patellare. Așadar, care sunt cele mai semnificative semne și examinări pentru diagnosticarea condromalaciei patellare?
Diagnosticul se bazează în principal pe durerea din spatele rotulei, cauzată de testul de șlefuire a rotulei și de testul de genuflexiune cu un singur picior. Accentul trebuie pus pe a distinge dacă există o leziune combinată a meniscului și o artrită traumatică. Cu toate acestea, nu există nicio corelație între severitatea condromalaciei rotuliene și simptomele clinice ale sindromului durerii anterioare a genunchiului. RMN-ul este o metodă de diagnostic mai precisă.
Cel mai frecvent simptom este durerea surdă în spatele rotulei și în interiorul genunchiului, care se agravează după efort sau după urcatul sau coborâtul scărilor.
Examenul fizic relevă o sensibilitate evidentă la nivelul rotulei, peripatelei, marginii rotuliene și posterioarei rotulei, care poate fi însoțită de durere la alunecare rotuliană și zgomot de frecare rotuliană. Pot exista revărsat articular și atrofie a cvadricepsului. În cazurile severe, flexia și extensia genunchiului sunt limitate, iar pacientul nu poate sta pe un picior. În timpul testului de compresie rotuliană, există o durere severă în spatele rotulei, indicând o deteriorare a cartilajului articular rotulian, ceea ce are semnificație diagnostică. Testul de aprensie este adesea pozitiv, iar testul de genuflexiune este pozitiv. Când genunchiul este flectat cu 20° până la 30°, dacă amplitudinea mișcării interne și externe a rotulei depășește 1/4 din diametrul transversal al rotulei, aceasta indică o subluxație rotuliană. Măsurarea unghiului Q de flexie a genunchiului la 90° poate reflecta o traiectorie anormală a mișcării rotuliene.
Cea mai fiabilă examinare auxiliară este RMN-ul, care a înlocuit treptat artroscopia și a devenit o metodă neinvazivă și fiabilă de diagnosticare a miocardiei patelare (MPC). Examinările imagistice se concentrează în principal pe acești parametri: înălțimea patelară (indicele Caton, PH), unghiul șanțului trohlear femural (FTA), raportul suprafeței laterale a trohleei femurale (SLFR), unghiul de adaptare patelară (PCA), unghiul de înclinare patelară (PTA), dintre care PH, PCA și PTA sunt parametri fiabili ai articulației genunchiului pentru diagnosticul auxiliar al MPC precoce.
Pentru măsurarea înălțimii patelare (indicele Caton, PH) s-au utilizat radiografii și RMN-uri: a. Radiografie axială în poziție ortostatistică cu sprijin pe greutate, cu genunchiul flectat la 30°, b. RMN-uri în poziție cu genunchiul flectat la 30°. L1 este unghiul de înclinare a patelarei, care reprezintă distanța de la punctul cel mai de jos al suprafeței articulației femuro-patelare până la unghiul anterior superior al conturului platoului tibial, L2 este lungimea suprafeței articulației femuro-patelare, iar indicele Caton = L1/L2.
Unghiul șanțului trohlear femural și unghiul de ajustare patelară (PCA) au fost măsurate prin radiografie și RMN: a. Radiografie axială cu genunchiul flexat la 30° în poziție de susținere a greutății; b. RMN cu genunchiul flexat la 30°. Unghiul șanțului trohlear femural este compus din două linii, și anume punctul cel mai de jos A al șanțului trohlear femural, punctul cel mai înalt C al suprafeței articulare trohleare mediale și punctul cel mai înalt B al suprafeței articulare trohleare laterale. ∠BAC este unghiul șanțului trohlear femural. Unghiul șanțului trohlear femural a fost trasat pe imaginea axială a rotulei, iar apoi a fost trasată bisectoarea AD a axei ∠BAC. Apoi, o linie dreaptă AE a fost trasată de la punctul cel mai de jos A al șanțului trohlear femural ca origine prin punctul cel mai de jos E al crestei patelare. Unghiul dintre linia dreaptă AD și AE (∠DAE) este unghiul de ajustare patelară.
Pentru măsurarea unghiului de înclinare a rotuliei (PTA) s-au utilizat radiografii și RMN-uri: a. Radiografie axială în poziție ortostatistică cu sprijin pe greutate, cu genunchiul flectat la 30°, b. RMN-uri în poziție ortostatistică cu genunchiul flectat la 30°. Unghiul de înclinare a rotuliei este unghiul dintre linia care leagă cele mai înalte puncte ale condililor femurali medial și lateral și axa transversală a rotulei, adică ∠ABC.
Radiografiile sunt dificil de diagnosticat cu condromalacie patelară (MPC) în stadiile incipiente până în stadiile avansate, când sunt evidente pierderea extinsă a cartilajului, pierderea spațiului articular, scleroza osoasă subcondrală asociată și modificările chistice. Artroscopia poate realiza un diagnostic fiabil, deoarece oferă o vizualizare excelentă a articulației femuro-patelare; cu toate acestea, nu există o corelație clară între severitatea condromalaciei patelare și gradul simptomelor. Prin urmare, aceste simptome nu ar trebui să fie o indicație pentru artroscopie. În plus, artrografia, ca metodă și modalitate de diagnostic invazivă, este utilizată în general doar în stadiile avansate ale bolii. RMN-ul este o metodă de diagnostic neinvazivă care promite capacitatea unică de a detecta leziunile cartilajului, precum și dereglările interne ale cartilajului înainte ca pierderea morfologică a cartilajului să fie vizibilă cu ochiul liber.
IV. Condromalacia patelară poate fi reversibilă sau poate evolua spre artrită patelofemurală. Un tratament conservator eficient trebuie administrat prompt în stadiile incipiente ale bolii. Așadar, ce include tratamentul conservator?
În general, se crede că în stadiul incipient (stadiile I-II), cartilajul patelar are încă capacitatea de reparare și trebuie efectuat un tratament eficient, nechirurgical. Acesta include în principal restricționarea activității sau repausul și utilizarea de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, atunci când este necesar. În plus, pacienții trebuie încurajați să facă exerciții fizice sub supravegherea unui kinetoterapeut pentru a întări mușchiul cvadriceps și a spori stabilitatea articulației genunchiului.
Este demn de menționat că în timpul imobilizării se poartă, în general, orteze sau orteze de genunchi, iar fixarea prin gips se evită pe cât posibil, deoarece poate duce cu ușurință la leziuni ale cartilajului articular prin neutilizare; deși terapia de blocare poate ameliora simptomele, hormonii nu trebuie utilizați sau utilizați cu moderație, deoarece aceștia inhibă sinteza glicoproteinelor și a colagenului și afectează repararea cartilajului; atunci când umflarea articulațiilor și durerea se agravează brusc, se pot aplica comprese cu gheață, iar după 48 de ore se poate aplica kinetoterapie și comprese calde.
V. La pacienții aflați în stadiu avansat, capacitatea de reparare a cartilajului articular este slabă, așa că tratamentul conservator este adesea ineficient și este necesar tratament chirurgical. Ce include tratamentul chirurgical?
Indicațiile pentru intervenția chirurgicală includ: după câteva luni de tratament conservator strict, durerea patelară persistă; dacă există o deformare congenitală sau dobândită, se poate lua în considerare tratamentul chirurgical. Dacă apare o leziune a cartilajului Outerbridge III-IV, defectul nu poate fi niciodată umplut cu cartilaj articular real. În acest moment, simpla îndepărtare a zonei afectate a cartilajului cu supraîncărcare cronică nu poate preveni procesul de degenerare a suprafeței articulare.
Metodele chirurgicale includ:
(1) Chirurgia artroscopică este una dintre metodele eficiente de diagnosticare și tratare a condromalaciei patelare. Modificările suprafeței cartilajului pot fi observate direct la microscop. În cazurile ușoare, leziunile erozive mai mici de pe cartilajul articular patelar pot fi îndepărtate prin răzuire pentru a promova repararea.
(2) ridicarea laterală a condilului femural; (3) rezecția suprafeței cartilajului patelar. Această intervenție chirurgicală se efectuează la pacienții cu leziuni minore ale cartilajului pentru a promova repararea cartilajului; (4) rezecția patelară se efectuează la pacienții cu leziuni severe ale suprafeței cartilajului patelar.
Data publicării: 15 noiembrie 2024
