Infecția este una dintre cele mai grave complicații după înlocuirea articulației artificiale, care nu numai că aduce multiple lovituri chirurgicale pacienților, dar consumă și resurse medicale uriașe. În ultimii 10 ani, rata de infecție după înlocuirea articulației artificiale a scăzut semnificativ, dar rata actuală de creștere a pacienților supuși înlocuirii articulațiilor artificiale a depășit cu mult rata de scădere a ratei de infecție, astfel încât problema infecției postoperatorii nu trebuie ignorată.
I. Cauze de morbiditate
Infecțiile post-artificiale de înlocuire a articulațiilor ar trebui să fie considerate infecții dobândite în spital cu organisme cauzale rezistente la medicamente. Cel mai frecvent este stafilococul, reprezentând 70% până la 80%, bacilii gram negativi, anaerobii și streptococii non-A grupului sunt de asemenea frecventi.
II Patogeneza
Infecțiile sunt împărțite în două categorii: una este infecția precoce și cealaltă este infecția tardivă sau numită infecție cu debut tardiv. Infecțiile precoce sunt cauzate de intrarea directă a bacteriilor în articulație în timpul intervenției chirurgicale și sunt de obicei Staphylococcus epidermidis. Infecțiile cu debut tardiv sunt cauzate de transmitere prin sânge și sunt cel mai adesea Staphylococcus aureus. Articulațiile care au fost operate sunt mai susceptibile de a se infecta. De exemplu, există o rată de infecție de 10% în cazurile de revizuire după înlocuirea articulației artificiale, iar rata de infecție este, de asemenea, mai mare la persoanele care au suferit o înlocuire a articulațiilor pentru artrita reumatoidă.
Majoritatea infecțiilor apar în decurs de câteva luni după operație, cele mai devreme pot apărea în primele două săptămâni după operație, dar și cu câțiva ani înainte de apariția principalelor manifestări precoce de umflare acută a articulațiilor, durere și febră. , simptomele febrei trebuie diferențiate de alte complicații, cum ar fi pneumonia postoperatorie, infecțiile tractului urinar și așa mai departe.
În cazul infecției precoce, temperatura corpului nu numai că nu își revine, dar crește la trei zile după operație. Durerea articulară nu numai că nu se reduce treptat, dar se agravează treptat, iar durerea pulsantă în repaus. Există scurgeri sau secreții anormale din incizie. Acest lucru trebuie examinat cu atenție, iar febra nu trebuie atribuită cu ușurință infecțiilor postoperatorii din alte părți ale corpului, cum ar fi plămânii sau tractul urinar. De asemenea, este important să nu respingeți pur și simplu scurgerea prin incizie ca fiind o scurgere obișnuită, cum ar fi lichefierea grăsimilor. De asemenea, este important să se identifice dacă infecția este localizată în țesuturile superficiale sau adânc în jurul protezei.
La pacienții cu infecții avansate, dintre care majoritatea au părăsit spitalul, umflarea articulațiilor, durerea și febra pot să nu fie severe. Jumătate dintre pacienți ar putea să nu aibă febră. Staphylococcus epidermidis poate provoca o infecție nedureroasă cu o creștere a numărului de globule albe la doar 10% dintre pacienți. Sedimentarea crescută a sângelui este mai frecventă, dar din nou nu este specifică. Durerea este uneori diagnosticată greșit ca slăbire protetică, aceasta din urmă fiind durerea asociată cu mișcarea care ar trebui ameliorată prin repaus și durerea inflamatorie care nu este ameliorată prin repaus. Cu toate acestea, s-a sugerat că principala cauză a slăbirii protezei este infecția cronică întârziată.
III. Diagnostic
1. Examen hematologic:
Include în principal numărul de celule albe din sânge plus clasificare, interleukina 6 (IL-6), proteina C reactivă (CRP) și rata de sedimentare a eritrocitelor (VSH). Avantajele examenului hematologic sunt simple și ușor de realizat, iar rezultatele pot fi obținute rapid; VSH și CRP au specificitate scăzută; IL-6 este de mare valoare in determinarea infectiei periprotetice in perioada postoperatorie precoce.
2. Examinare imagistică:
Film cu raze X: nici sensibil, nici specific pentru diagnosticul de infectie.
Film cu raze X a infecției de înlocuire a genunchiului
Artrografia: principala performanță reprezentativă în diagnosticul infecției este scurgerea lichidului sinovial și abcesul.
CT: vizualizarea efuziunii articulare, tractului sinusal, abcese ale tesuturilor moi, eroziune osoasa, resorbtie osoasa periprotetica.
RMN: foarte sensibil pentru depistarea precoce a lichidului articular și a abceselor, nefolosit pe scară largă în diagnosticul infecțiilor periprotetice.
Ultrasunete: acumulare de lichid.
3.Medicina nucleară
Scanarea osoasă cu technețiu-99 are o sensibilitate de 33% și o specificitate de 86% pentru diagnosticul infecțiilor periprotetice după artroplastie, iar scanarea leucocitară marcată cu indiu-111 este mai valoroasă pentru diagnosticul infecțiilor periprotetice, cu o sensibilitate de 77% și o specificitate de 86%. Atunci când cele două scanări sunt utilizate împreună pentru examinarea infecțiilor periprotetice după artroplastie, se poate obține o sensibilitate, specificitate și acuratețe mai mari. Acest test este încă standardul de aur în medicina nucleară pentru diagnosticul infecțiilor periprotetice. Tomografia cu emisie de pozitroni cu fluorodeoxiglucoză (FDG-PET). Detectează celulele inflamatorii cu absorbție crescută de glucoză în zona infectată.
4. Tehnici de biologie moleculară
PCR: sensibilitate ridicată, fals pozitive
Tehnologia cipului genetic: stadiul cercetării.
5. Artrocenteza:
Examinarea citologică a lichidului articular, cultura bacteriană și testul de sensibilitate la medicamente.
Această metodă este simplă, rapidă și precisă
În infecțiile șoldului, un număr de leucocite lichide articulare > 3.000/ml în combinație cu creșterea VSH și CRP este cel mai bun criteriu pentru prezența infecției periprotetice.
6. Histopatologia secțiunii congelate rapid intraoperator
Secțiunea rapidă înghețată intraoperatorie a țesutului periprotetic este cea mai frecvent utilizată metodă intraoperatorie pentru examinarea histopatologică. Criteriile de diagnostic ale lui Feldman, adică mai mari sau egale cu 5 neutrofile pe mărire mare (400x) în cel puțin 5 câmpuri microscopice separate, sunt adesea aplicate secțiunilor înghețate. S-a demonstrat că sensibilitatea și specificitatea acestei metode vor depăși 80%, respectiv 90%. Această metodă este în prezent standardul de aur pentru diagnosticul intraoperator.
7. Cultura bacteriană a țesutului patologic
Cultura bacteriană a țesuturilor periprotetice are o specificitate ridicată pentru diagnosticarea infecției și a fost considerată standardul de aur pentru diagnosticarea infecțiilor periprotetice și poate fi folosită și pentru testul de sensibilitate la medicamente.
IV. Diagnostic diferentials
Infecțiile nedureroase ale articulațiilor protetice cauzate de Staphylococcus epidermidis sunt mai greu de diferențiat de slăbirea protetică. Trebuie confirmat prin raze X și alte teste.
V. Tratament
1. Tratament conservator cu antibiotic simplu
Tsakaysma și se,gawa au clasificat infecțiile post artroplastie în patru tipuri, tip I de tip asimptomatic, pacientul se află doar în cultura de țesut de intervenție chirurgicală de revizuire găsită a avea creștere bacteriană și cel puțin două exemplare cultivate cu aceeași bacterie; tipul II este o infecție precoce, care apare în decurs de o lună de la operație; tipul IIl este o infecție cronică întârziată; iar tipul IV este o infecție acută hematogenă. Principiul tratamentului cu antibiotice este sensibil, cantitate și timp adecvate. Iar puncția preoperatorie a cavității articulare și cultura tisulară intraoperatorie sunt de mare importanță pentru selecția corectă a antibioticelor. Dacă cultura bacteriană este pozitivă pentru infecția de tip I, simpla aplicare a antibioticelor sensibile timp de 6 săptămâni poate obține rezultate bune.
2. Retentie de proteza, debridare si drenaj, operatie de irigare a tubului
Premisa adoptării premisei tratamentului cu proteză de reținere a traumatismului este aceea că proteza este stabilă și infecție acută. Organismul infectant este clar, virulența bacteriană este scăzută și antibioticele sensibile sunt disponibile, iar căptușeala sau distanțierul pot fi înlocuite în timpul debridarii. În literatura de specialitate au fost raportate rate de vindecare de numai 6% numai cu antibiotice și 27% cu antibiotice plus debridare și conservarea protezei.
Este potrivit pentru infecția în stadiu incipient sau infecția hematogenă acută cu fixare bună a protezei; de asemenea, este clar că infecția este o infecție bacteriană cu virulență scăzută, care este sensibilă la terapia antimicrobiană. Abordarea constă în debridare amănunțită, înroșire și drenaj antimicrobien (durata 6 săptămâni) și antimicrobiene intravenoase sistemice postoperatorii (durata 6 săptămâni până la 6 luni). Dezavantaje: rata mare de eșec (până la 45%), perioadă lungă de tratament.
3. Operație de revizuire într-o etapă
Are avantajele unei traume mai puține, a unei șederi mai scurte în spital, a costurilor medicale mai mici, a mai puține cicatrici ale rănilor și a rigidității articulațiilor, ceea ce conduce la recuperarea funcției articulare după intervenție chirurgicală. Această metodă este potrivită în principal pentru tratamentul infecției precoce și a infecției hematogene acute.
Înlocuirea într-o etapă, adică metoda într-un singur pas, este limitată la infecții cu toxicitate scăzută, debridare completă, ciment osos cu antibiotic și disponibilitatea antibioticelor sensibile. Pe baza rezultatelor secțiunii înghețate de țesut intraoperator, dacă există mai puțin de 5 leucocite/câmp de mărire mare. Este sugestiv pentru o infecție cu toxicitate scăzută. După debridare minuțioasă a fost efectuată o artroplastie într-o etapă și nu a existat nicio recidivă a infecției postoperator.
După o debridare completă, proteza este imediat înlocuită fără a fi necesară o procedură deschisă. Are avantajele traumei mici, perioadei scurte de tratament și costuri reduse, dar rata de recurență a infecției postoperatorii este mai mare, care este de aproximativ 23% ~ 73% conform statisticilor. Înlocuirea protezei într-o etapă este potrivită în principal pentru pacienții vârstnici, fără a combina niciuna dintre următoarele: (1) antecedente de intervenții chirurgicale multiple pe articulația de înlocuire; (2) formarea tractului sinusal; (3) infecție severă (de exemplu, septică), ischemie și cicatrizare a țesuturilor înconjurătoare; (4) debridarea incompletă a traumatismului cu ciment parțial rămas; (5) Radiografia care sugerează osteomielita; (6) defecte osoase care necesită grefarea osoasă; (7) infecții mixte sau bacterii foarte virulente (de exemplu, Streptococcus D, bacterii Gram-negative); (8) pierderea osoasă care necesită grefarea osoasă; (9) pierderea osoasă care necesită grefarea osoasă; şi (10) grefe osoase care necesită grefarea osoasă. Streptococcus D, bacterii Gram-negative, în special Pseudomonas, etc.), sau infecție fungică, infecție micobacteriană; (8) Cultura bacteriană nu este clară.
4. Chirurgie de revizie a doua etapă
A fost favorizată de chirurgi în ultimii 20 de ani datorită gamei sale largi de indicații (masă osoasă suficientă, țesuturi moi periarticulare bogate) și ratei mari de eradicare a infecției.
Distanțiere, purtători de antibiotice, antibiotice
Indiferent de tehnica distanțierului folosită, fixarea cimentată cu antibiotice este necesară pentru a crește concentrația de antibiotice în articulație și a crește rata de vindecare a infecției. Antibioticele utilizate în mod obișnuit sunt tobramicina, gentamicina și vancomicina.
Comunitatea internațională de ortopedie a recunoscut cel mai eficient tratament pentru infecția profundă după artroplastie. Abordarea constă în debridarea temeinică, îndepărtarea protezei și a corpului străin, plasarea unui distanțier articular, utilizarea continuă a antimicrobienelor sensibile intravenoase timp de cel puțin 6 săptămâni și, în final, după controlul eficient al infecției, reimplantarea protezei.
Avantaje:
Timp suficient pentru a identifica speciile bacteriene și agenții antimicrobieni sensibili, care pot fi utilizați eficient înainte de intervenția chirurgicală de revizuire.
Combinația altor focare sistemice de infecție poate fi tratată în timp util.
Există două oportunități de debridare pentru a îndepărta țesutul necrotic și corpii străini mai bine, ceea ce reduce semnificativ rata de recurență a infecțiilor postoperatorii.
Dezavantaje:
Reanestezia și intervenția chirurgicală cresc riscul.
Perioada de tratament prelungita si cost medical mai mare.
Recuperarea funcțională postoperatorie este slabă și lentă.
Artroplastie: Potrivit pentru infecții persistente care nu răspund la tratament, sau pentru defecte osoase mari; starea pacientului limitează reoperația și eșecul reconstrucției. Durerea postoperatorie reziduală, necesitatea utilizării pe termen lung a bretelelor pentru a ajuta mobilitatea, stabilitatea articulară slabă, scurtarea membrelor, impactul funcțional, domeniul de aplicare este limitat.
Artroplastia: tratamentul traditional al infectiilor postoperatorii, cu o buna stabilitate postoperatorie si ameliorarea durerii. Dezavantajele includ scurtarea membrului, tulburări de mers și pierderea mobilității articulare.
Amputația: Este ultima soluție pentru tratamentul infecției profunde postoperatorii. Potrivit pentru: (1) pierderi osoase grave ireparabile, defecte ale țesuturilor moi; (2) virulență bacteriană puternică, infecții mixte, tratamentul antimicrobian este ineficient, ducând la toxicitate sistemică, care pune viața în pericol; (3) are antecedente de eșec multiplu de intervenție chirurgicală de revizuire a pacienților infectați cronic.
VI. Prevenirea
1. Factori preoperatori:
Optimizați starea preoperatorie a pacientului și toate infecțiile existente trebuie vindecate preoperator. Cele mai frecvente infecții transmise prin sânge sunt cele de la piele, tractul urinar și tractul respirator. În artroplastia de șold sau genunchi, pielea extremităților inferioare trebuie să rămână neîntreruptă. Bacteriuria asimptomatică, care este frecventă la pacienții vârstnici, nu trebuie tratată preoperator; odată ce apar simptomele, acestea trebuie tratate prompt. Pacienților cu amigdalită, infecții ale tractului respirator superior și tinea pedis trebuie eliminate focarele locale de infecție. Operațiile dentare mai mari sunt o sursă potențială de infecție a fluxului sanguin și, deși sunt evitate, dacă sunt necesare operații dentare, se recomandă ca astfel de proceduri să fie efectuate înainte de artroplastie. Pacienții cu afecțiuni generale precare, cum ar fi anemie, hipoproteinemie, diabet combinat și infecții cronice ale tractului urinar trebuie tratați agresiv și precoce pentru boala primară pentru a îmbunătăți starea sistemică.
2. Managementul intraoperator:
(1) Tehnicile și instrumentele complet aseptice ar trebui, de asemenea, utilizate în abordarea terapeutică de rutină a artroplastiei.
(2) Spitalizarea preoperatorie trebuie redusă la minimum pentru a reduce riscul ca pielea pacientului să se colonizeze cu tulpini bacteriene dobândite în spital, iar tratamentul de rutină trebuie efectuat în ziua intervenției chirurgicale.
(3) Zona preoperatorie trebuie pregătită corespunzător pentru pregătirea pielii.
(4) Halatele chirurgicale, măștile, pălăriile și sălile de operație cu flux laminar sunt eficiente în reducerea bacteriilor din aer în sala de operație. Purtarea mănușilor duble poate reduce riscul contactului mâinilor între chirurg și pacient și poate fi recomandată.
(5) S-a dovedit clinic că utilizarea de proteze mai restrictive, în special cu balamale, are un risc mai mare de infecție decât artroplastia totală nerestrictivă a genunchiului datorită resturilor metalice abrazive care reduce activitatea fagocitozei și, prin urmare, ar trebui evitată în alegerea protezei. .
(6) Îmbunătățiți tehnica chirurgicală a operatorului și scurtați durata operației (<2,5 h dacă este posibil). Scurtarea duratei chirurgicale poate reduce timpul de expunere la aer, care la rândul său poate reduce timpul de utilizare a garoului. Evitați operația brută în timpul intervenției chirurgicale, rana poate fi irigată în mod repetat (cel mai bine este pistolul de irigare pulsat), iar pentru inciziile suspectate a fi contaminate se poate face imersie în vapori de iod.
3. Factori postoperatori:
(1) Loviturile chirurgicale induc rezistenta la insulina, care poate duce la hiperglicemie, fenomen care poate persista cateva saptamani postoperator si predispune pacientul la complicatii legate de rana, si care, de altfel, apare si la pacientii nediabetici. Prin urmare, monitorizarea clinică postoperatorie a glicemiei este la fel de importantă.
(2) Tromboza venoasă profundă crește riscul de apariție a hematomului și a problemelor ulterioare legate de răni. Un studiu caz-control a constatat că aplicarea postoperatorie a heparinei cu molecularitate scăzută pentru a preveni tromboza venoasă profundă a fost benefică în reducerea probabilității de infecție.
(3) Drenajul închis este un potențial portal de intrare pentru infecție, dar relația sa cu ratele de infectare a rănilor nu a fost studiată în mod specific. Rezultatele preliminare sugerează că cateterele intraarticulare utilizate ca administrare postoperatorie de analgezice pot fi, de asemenea, susceptibile la infecția plăgii.
4. Profilaxia antibiotică:
În prezent, aplicarea clinică de rutină a dozelor profilactice de antibiotice administrate sistemic intravenos înainte și după intervenția chirurgicală reduce riscul de infecție postoperatorie. Cefalosporinele sunt utilizate în cea mai mare parte clinic ca antibiotic de alegere și există o relație de curbă în formă de U între momentul utilizării antibioticului și rata infecțiilor la nivelul locului chirurgical, cu un risc mai mare de infecție atât înainte, cât și după intervalul de timp optim pentru antibiotic. utilizare. Un studiu amplu recent a constatat că antibioticele utilizate cu 30 până la 60 de minute înainte de incizie au avut cea mai mică rată de infecție. În schimb, un alt studiu major al artroplastiei totale de șold a arătat cea mai mică rată de infecție cu antibiotice administrate în primele 30 de minute de la incizie. Prin urmare, timpul de administrare este în general considerat a fi de 30 de minute înainte de operație, cu cele mai bune rezultate în timpul inducerii anesteziei. O altă doză profilactică de antibiotice se administrează după operație. În Europa și Statele Unite, antibioticele sunt de obicei folosite până în a treia zi postoperatorie, dar în China, se raportează că sunt de obicei utilizate continuu timp de 1 până la 2 săptămâni. Cu toate acestea, consensul general este că utilizarea pe termen lung a antibioticelor puternice cu spectru larg trebuie evitată, cu excepția cazului în care există circumstanțe speciale și, dacă este necesară utilizarea prelungită a antibioticelor, este recomandabil să se utilizeze medicamente antifungice împreună cu antibiotice pentru a preveni infecțiile fungice. . Vancomicina s-a dovedit a fi eficientă la pacienții cu risc ridicat purtătoare de Staphylococcus aureus rezistent la meticilină. Doze mai mari de antibiotice trebuie utilizate pentru intervenții chirurgicale prelungite, inclusiv intervenții chirurgicale bilaterale, mai ales când timpul de înjumătățire al antibioticului este scurt.
5. Utilizarea antibioticelor în combinație cu ciment osos:
Cimentul infuzat cu antibiotic a fost folosit pentru prima dată în artroplastie în Norvegia, unde inițial un studiu din Registrul de artroplastie norvegiană a arătat că utilizarea unei combinații de antibiotic IV și infuzie de ciment (proteză cu antibiotice combinată) a redus rata infecției profunde mai eficient decât oricare dintre metodele în monoterapie. . Această constatare a fost confirmată într-o serie de studii ample în următorii 16 ani. Un studiu finlandez și Asociația Australiană de Ortopedie din 2009 au ajuns la concluzii similare cu privire la rolul cimentului infuzat cu antibiotice în artroplastia de genunchi pentru prima dată și de revizuire. De asemenea, s-a demonstrat că proprietățile biomecanice ale cimentului osos nu sunt afectate atunci când se adaugă pulbere antibiotică în doze care nu depășesc 2 g la 40 g de ciment osos. Cu toate acestea, nu toate antibioticele pot fi adăugate la cimentul osos. Antibioticele care pot fi adăugate cimentului osos trebuie să aibă următoarele condiții: siguranță, stabilitate termică, hipoalergenicitate, solubilitate apoasă bună, spectru larg antimicrobian și material sub formă de pulbere. În prezent, vancomicina și gentamicina sunt utilizate mai frecvent în practica clinică. Se credea că injectarea de antibiotice în ciment ar crește riscul de reacții alergice, apariția unor tulpini rezistente și slăbirea aseptică a protezei, dar până în prezent nu există dovezi care să susțină aceste preocupări.
VII. Rezumat
Efectuarea unui diagnostic prompt și precis prin anamneză, examen fizic și teste auxiliare este o condiție prealabilă pentru tratamentul cu succes al infecțiilor articulare. Eradicarea infecției și restabilirea unei articulații artificiale fără durere, care funcționează bine este principiul de bază în tratamentul infecțiilor articulare. Deși tratamentul cu antibiotice al infecției articulare este simplu și ieftin, eradicarea infecției articulare necesită în mare parte o combinație de metode chirurgicale. Cheia pentru alegerea tratamentului chirurgical este să luați în considerare problema îndepărtării protezei, care este aspectul de bază al tratarii infecțiilor articulare. În prezent, aplicarea combinată de antibiotice, debridare și artroplastie a devenit un tratament cuprinzător pentru majoritatea infecțiilor articulare complexe. Cu toate acestea, trebuie încă îmbunătățit și perfecționat.
Ora postării: mai-06-2024
