Infecția este una dintre cele mai grave complicații după protezarea articulară, care nu numai că aduce multiple lovituri chirurgicale pacienților, dar consumă și resurse medicale uriașe. În ultimii 10 ani, rata de infecție după protezarea articulară a scăzut semnificativ, dar rata actuală de creștere a numărului de pacienți care se supun protezării articulare a depășit cu mult rata de scădere a ratei de infecție, astfel încât problema infecției postoperatorii nu trebuie ignorată.
I. Cauze ale morbidității
Infecțiile post-artroză trebuie considerate infecții nosocomiale cu organisme rezistente la medicamente. Cel mai frecvent este stafilococul, reprezentând 70% până la 80%, bacilii gram-negativi, anaerobii și streptococii din grupul non-A fiind, de asemenea, frecvenți.
II Patogeneză
Infecțiile sunt împărțite în două categorii: una este infecția precoce, iar cealaltă este infecția tardivă sau infecția cu debut tardiv. Infecțiile precoce sunt cauzate de intrarea directă a bacteriilor în articulație în timpul intervenției chirurgicale și sunt de obicei Staphylococcus epidermidis. Infecțiile cu debut tardiv sunt cauzate de transmitere prin sânge și sunt cel mai adesea Staphylococcus aureus. Articulațiile care au fost operate sunt mai susceptibile de a se infecta. De exemplu, există o rată de infecție de 10% în cazurile de revizie după proteza articulară, iar rata de infecție este, de asemenea, mai mare la persoanele care au suferit proteze articulare pentru artrită reumatoidă.
Majoritatea infecțiilor apar în decurs de câteva luni după operație, cele mai timpurii putând apărea în primele două săptămâni după operație, dar și chiar cu câțiva ani înainte de apariția principalelor manifestări timpurii, cum ar fi umflarea articulară acută, durerea și febra, simptomele febrei trebuind diferențiate de alte complicații, cum ar fi pneumonia postoperatorie, infecțiile tractului urinar și așa mai departe.
În cazul unei infecții incipiente, temperatura corpului nu numai că nu se recuperează, dar crește la trei zile după operație. Durerile articulare nu numai că nu se reduc treptat, ci se agravează treptat, iar în repaus există dureri pulsatile. Există o supurație sau secreție anormală din incizie. Acest lucru trebuie examinat cu atenție, iar febra nu trebuie atribuită cu ușurință infecțiilor postoperatorii din alte părți ale corpului, cum ar fi plămânii sau tractul urinar. De asemenea, este important să nu se ignore pur și simplu supurația incizională drept supurația comună obișnuită, cum ar fi lichefierea grăsimii. De asemenea, este important să se identifice dacă infecția este localizată în țesuturile superficiale sau în profunzimea protezei.
La pacienții cu infecții avansate, dintre care majoritatea au părăsit spitalul, umflarea articulațiilor, durerea și febra pot să nu fie severe. Jumătate dintre pacienți pot să nu aibă febră. Staphylococcus epidermidis poate provoca o infecție nedureroasă, cu o creștere a numărului de leucocite la doar 10% dintre pacienți. Sedimentarea crescută a sângelui este mai frecventă, dar din nou nu este specifică. Durerea este uneori diagnosticată confundat cu slăbirea protezei, aceasta din urmă fiind durerea asociată cu mișcarea care ar trebui ameliorată prin repaus și durerea inflamatorie care nu este ameliorată prin repaus. Cu toate acestea, s-a sugerat că principala cauză a slăbirii protezei este infecția cronică întârziată.
III. Diagnostic
1. Examen hematologic:
Includ în principal numărătoarea leucocitelor plus clasificare, interleukina 6 (IL-6), proteina C reactivă (CRP) și rata de sedimentare a eritrocitelor (VSH). Avantajele examenului hematologic sunt simplu și ușor de efectuat, iar rezultatele pot fi obținute rapid; VSH-ul și CRP au specificitate scăzută; IL-6 este de mare valoare în determinarea infecției periprotetice în perioada postoperatorie timpurie.
2. Examinare imagistică:
Radiografie: nici sensibilă, nici specifică pentru diagnosticarea infecției.
Radiografie a infecției de proteză de genunchi
Artrografie: principala performanță reprezentativă în diagnosticul infecției este ejecția lichidului sinovial și a abcesului.
CT: vizualizarea revărsatului articular, a tracturilor sinusale, a abceselor țesuturilor moi, a eroziunii osoase, a resorbției osoase periprotetice.
RMN: foarte sensibil pentru detectarea precoce a lichidului articular și a abceselor, nu este utilizat pe scară largă în diagnosticul infecțiilor periprotetice.
Ecografie: acumulare de lichide.
3. Medicină nucleară
Scintigrafia osoasă cu Technețiu-99 are o sensibilitate de 33% și o specificitate de 86% pentru diagnosticul infecțiilor periprotetice după artroplastie, iar scintigrafia cu leucocite marcate cu indiu-111 este mai valoroasă pentru diagnosticul infecțiilor periprotetice, cu o sensibilitate de 77% și o specificitate de 86%. Atunci când cele două scanări sunt utilizate împreună pentru examinarea infecțiilor periprotetice după artroplastie, se poate obține o sensibilitate, specificitate și precizie mai mari. Acest test este încă standardul de aur în medicina nucleară pentru diagnosticul infecțiilor periprotetice. Tomografia cu emisie de fluorodeoxiglucoză-pozitroni (FDG-PET). Detectează celulele inflamatorii cu absorbție crescută a glucozei în zona infectată.
4. Tehnici de biologie moleculară
PCR: sensibilitate ridicată, rezultate fals pozitive
Tehnologia cipurilor genetice: stadiul de cercetare.
5. Artrocenteză:
Examen citologic al lichidului articular, cultură bacteriană și test de sensibilitate la medicamente.
Această metodă este simplă, rapidă și precisă
În infecțiile de șold, un număr de leucocite în lichidul articular > 3000/ml, în combinație cu creșterea VSH și a CRP, este cel mai bun criteriu pentru prezența infecției periprotetice.
6. Histopatologie intraoperatorie rapidă pe secțiuni congelate
Secțiunea congelată intraoperatorie rapidă a țesutului periprotetic este cea mai frecvent utilizată metodă intraoperatorie pentru examinarea histopatologică. Criteriile de diagnostic Feldman, adică mai mare sau egal cu 5 neutrofile pe mărire mare (400x) în cel puțin 5 câmpuri microscopice separate, sunt adesea aplicate secțiunilor congelate. S-a demonstrat că sensibilitatea și specificitatea acestei metode vor depăși 80%, respectiv 90%. Această metodă este în prezent standardul de aur pentru diagnosticul intraoperator.
7. Cultura bacteriană a țesutului patologic
Cultura bacteriană a țesuturilor periprotetice are o specificitate ridicată pentru diagnosticarea infecțiilor și a fost considerată standardul de aur pentru diagnosticarea infecțiilor periprotetice, putând fi utilizată și pentru testele de sensibilitate la medicamente.
IV. Diagnostic diferențials
Infecțiile articulare protetice nedureroase cauzate de Staphylococcus epidermidis sunt mai dificil de diferențiat de slăbirea protezei. Aceasta trebuie confirmată prin radiografii și alte teste.
V. Tratament
1. Tratament conservator simplu cu antibiotice
Tsakaysma și se,gawa au clasificat infecțiile post-artroplastie în patru tipuri: tipul I, asimptomatic, în care pacientul prezintă o cultură de țesuturi care prezintă creștere bacteriană doar în cadrul intervenției chirurgicale de revizie și în cel puțin două specimene cultivate cu aceleași bacterii; tipul II este o infecție precoce, care apare în decurs de o lună de la operație; tipul II1 este o infecție cronică întârziată; și tipul IV este o infecție hematogenă acută. Principiul tratamentului cu antibiotice este sensibilitatea, cantitatea și timpul adecvate. Iar puncția preoperatorie a cavității articulare și cultura de țesuturi intraoperatorie sunt de mare importanță pentru selecția corectă a antibioticelor. Dacă cultura bacteriană este pozitivă pentru infecția de tip I, simpla aplicare a antibioticelor sensibile timp de 6 săptămâni poate obține rezultate bune.
2. Retenție proteză, debridare și drenaj, chirurgie de irigare cu sondă
Premisa adoptării tratamentului cu proteză de conservare în caz de traumatisme este ca proteza să fie stabilă și să prezinte infecție acută. Organismul infectant este evident, virulența bacteriană este scăzută și sunt disponibile antibiotice sensibile, iar linerul sau distanțierul pot fi înlocuite în timpul debridării. În literatura de specialitate au fost raportate rate de vindecare de doar 6% doar cu antibiotice și de 27% cu antibiotice plus debridare și conservarea protezei.
Este potrivit pentru infecțiile în stadiu incipient sau infecțiile hematogene acute, cu o fixare bună a protezei; de asemenea, este clar că infecția este o infecție bacteriană cu virulență scăzută, sensibilă la terapia antimicrobiană. Abordarea constă în debridare completă, spălare și drenaj antimicrobian (durată 6 săptămâni) și administrare intravenoasă sistemică postoperatorie de antimicrobiene (durată 6 săptămâni până la 6 luni). Dezavantaje: rată mare de eșec (până la 45%), perioadă lungă de tratament.
3. Intervenție chirurgicală de revizie într-o singură etapă
Prezintă avantajele unor traumatisme mai reduse, o spitalizare mai scurtă, costuri medicale mai mici, cicatrici mai mici la nivelul plăgii și rigiditate articulară mai redusă, ceea ce contribuie la recuperarea funcției articulare după intervenția chirurgicală. Această metodă este potrivită în principal pentru tratamentul infecțiilor precoce și al infecțiilor hematogene acute.
Înlocuirea într-o singură etapă, adică metoda într-o singură etapă, este limitată la infecții cu toxicitate scăzută, debridare completă, ciment osos cu antibiotic și disponibilitatea antibioticelor sensibile. Pe baza rezultatelor secțiunii de țesut congelate intraoperator, dacă există mai puțin de 5 leucocite/câmp de mărire mare, acest lucru sugerează o infecție cu toxicitate scăzută. După debridare completă, s-a efectuat o artroplastie într-o singură etapă și nu a existat nicio recurență a infecției postoperator.
După o debridare temeinică, proteza este înlocuită imediat, fără a fi nevoie de o procedură deschisă. Aceasta prezintă avantajele unei traume minore, ale unei perioade scurte de tratament și ale unui cost redus, însă rata de recurență a infecției postoperatorii este mai mare, fiind de aproximativ 23%~73% conform statisticilor. Înlocuirea protezei într-o singură etapă este potrivită în principal pentru pacienții vârstnici, fără a combina niciuna dintre următoarele: (1) antecedente de intervenții chirurgicale multiple la articulația de proteză; (2) formarea tractului sinusal; (3) infecție severă (de exemplu, septică), ischemie și cicatrizare a țesuturilor înconjurătoare; (4) debridare incompletă a traumatismului cu ciment parțial rămas; (5) radiografie sugestivă pentru osteomielită; (6) defecte osoase care necesită grefă osoasă; (7) infecții mixte sau bacterii extrem de virulente (de exemplu, Streptococcus D, bacterii Gram-negative); (8) pierdere osoasă care necesită grefă osoasă; (9) pierdere osoasă care necesită grefă osoasă; și (10) grefe osoase care necesită grefă osoasă. Streptococcus D, bacterii Gram-negative, în special Pseudomonas etc.) sau infecție fungică, infecție micobacteriană; (8) Cultura bacteriană nu este clară.
4. Chirurgie de revizie în etapa a doua
A fost preferata chirurgilor în ultimii 20 de ani datorită gamei largi de indicații (masă osoasă suficientă, țesuturi moi periarticulare bogate) și ratei ridicate de eradicare a infecției.
Distanțiere, purtători de antibiotice, antibiotice
Indiferent de tehnica de spacer utilizată, fixarea cimentată cu antibiotice este necesară pentru a crește concentrația de antibiotice în articulație și a crește rata de vindecare a infecției. Antibioticele utilizate în mod obișnuit sunt tobramicina, gentamicina și vancomicina.
Comunitatea ortopedică internațională a recunoscut cel mai eficient tratament pentru infecția profundă după artroplastie. Abordarea constă în debridare completă, îndepărtarea protezei și a corpului străin, plasarea unui distanțier articular, utilizarea continuă a antimicrobienelor sensibile intravenoase timp de cel puțin 6 săptămâni și, în final, după controlul eficient al infecției, reimplantarea protezei.
Avantaje:
Timp suficient pentru identificarea speciilor bacteriene și a agenților antimicrobieni sensibili, care pot fi utilizați eficient înainte de intervenția chirurgicală de revizie.
Combinația cu alte focare sistemice de infecție poate fi tratată în timp util.
Există două oportunități de debridare pentru a îndepărta țesutul necrotic și corpii străini mai amănunțit, ceea ce reduce semnificativ rata de recurență a infecțiilor postoperatorii.
Dezavantaje:
Reanestezia și intervenția chirurgicală cresc riscul.
Perioadă prelungită de tratament și costuri medicale mai mari.
Recuperarea funcțională postoperatorie este slabă și lentă.
Artroplastie: Potrivită pentru infecții persistente care nu răspund la tratament sau pentru defecte osoase mari; starea pacientului limitează reintervenția și eșecul reconstrucției. Durere postoperatorie reziduală, necesitatea utilizării pe termen lung a aparatelor ortopedice pentru a ajuta mobilitatea, stabilitate slabă a articulațiilor, scurtarea membrelor, impact funcțional, domeniul de aplicare este limitat.
Artroplastie: tratamentul tradițional pentru infecțiile postoperatorii, cu stabilitate postoperatorie bună și ameliorarea durerii. Dezavantajele includ scurtarea membrului, tulburările de mers și pierderea mobilității articulare.
Amputație: Este ultima soluție pentru tratamentul infecțiilor profunde postoperatorii. Potrivită pentru: (1) pierdere osoasă gravă ireparabilă, defecte ale țesuturilor moi; (2) virulență bacteriană puternică, infecții mixte, tratamentul antimicrobian este ineficient, rezultând toxicitate sistemică, punând viața în pericol; (3) are un istoric de eșecuri multiple ale intervențiilor chirurgicale de revizie la pacienții cu infecții cronice.
VI. Prevenirea
1. Factori preoperatori:
Optimizați starea preoperatorie a pacientului și toate infecțiile existente trebuie vindecate preoperator. Cele mai frecvente infecții transmise prin sânge sunt cele ale pielii, tractului urinar și tractului respirator. În artroplastia de șold sau genunchi, pielea extremităților inferioare trebuie să rămână intactă. Bacteriuria asimptomatică, care este frecventă la pacienții vârstnici, nu necesită tratament preoperator; odată ce apar simptomele, acestea trebuie tratate prompt. Pacienților cu amigdalită, infecții ale tractului respirator superior și tinea pedis trebuie să li se elimine focarele locale de infecție. Operațiile stomatologice mai mari reprezintă o sursă potențială de infecție a sângelui și, deși sunt evitate, dacă sunt necesare operații stomatologice, se recomandă ca astfel de proceduri să fie efectuate înainte de artroplastie. Pacienții cu stare generală precară, cum ar fi anemia, hipoproteinemia, diabetul combinat și infecțiile cronice ale tractului urinar, trebuie tratați agresiv și precoce pentru boala primară, pentru a îmbunătăți starea sistemică.
2. Management intraoperator:
(1) În abordarea terapeutică de rutină a artroplastiei ar trebui utilizate și tehnici și instrumente complet aseptice.
(2) Spitalizarea preoperatorie trebuie redusă la minimum pentru a reduce riscul ca pielea pacientului să fie colonizată cu tulpini bacteriene dobândite în spital, iar tratamentul de rutină trebuie efectuat în ziua intervenției chirurgicale.
(3) Zona preoperatorie trebuie pregătită corespunzător pentru pregătirea pielii.
(4) Halatele chirurgicale, măștile, căștile și sălile de operație cu flux laminar sunt eficiente în reducerea bacteriilor prezente în aer în sala de operație. Purtarea mănușilor duble poate reduce riscul de contact al mâinilor între chirurg și pacient și poate fi recomandată.
(5) S-a dovedit clinic că utilizarea unor proteze mai restrictive, în special articulate, prezintă un risc mai mare de infecție decât artroplastia totală de genunchi nerestrictivă, din cauza resturilor metalice abrazive care reduc activitatea de fagocitoză și, prin urmare, ar trebui evitată la alegerea protezei.
(6) Îmbunătățiți tehnica chirurgicală a operatorului și scurtați durata operației (<2,5 ore, dacă este posibil). Scurtarea duratei intervenției chirurgicale poate reduce timpul de expunere la aer, ceea ce, la rândul său, poate reduce timpul de utilizare a garoului. Evitați operațiile bruște în timpul intervenției chirurgicale, plaga poate fi irigată în mod repetat (cel mai bine este să folosiți un pistol de irigare pulsat) și se poate efectua imersie în vapori de iod pentru inciziile suspectate a fi contaminate.
3. Factori postoperatori:
(1) Loviturile chirurgicale induc rezistență la insulină, ceea ce poate duce la hiperglicemie, fenomen care poate persista timp de câteva săptămâni postoperator și poate predispune pacientul la complicații legate de plăgi și care, în plus, apare și la pacienții non-diabetici. Prin urmare, monitorizarea clinică postoperatorie a glicemiei este la fel de importantă.
(2) Tromboza venoasă profundă crește riscul de hematom și de probleme asociate cu plăgile. Un studiu caz-control a constatat că aplicarea postoperatorie a heparinei cu conținut molecular mic pentru prevenirea trombozei venoase profunde a fost benefică în reducerea probabilității de infecție.
(3) Drenajul închis este o potențială poartă de intrare pentru infecție, dar relația sa cu ratele de infecție a plăgilor nu a fost studiată în mod specific. Rezultatele preliminare sugerează că cateterele intraarticulare utilizate pentru administrarea postoperatorie a analgezicelor pot fi, de asemenea, susceptibile la infecția plăgii.
4. Profilaxia antibiotică:
În prezent, aplicarea clinică de rutină a dozelor profilactice de antibiotice administrate sistemic intravenos înainte și după intervenția chirurgicală reduce riscul de infecție postoperatorie. Cefalosporinele sunt utilizate în mare parte clinic ca antibiotic de elecție, existând o relație în formă de U între momentul utilizării antibioticelor și rata infecțiilor locului chirurgical, cu un risc mai mare de infecție atât înainte, cât și după intervalul optim de timp pentru utilizarea antibioticelor. Un studiu recent amplu a constatat că antibioticele utilizate cu 30 până la 60 de minute înainte de incizie au avut cea mai mică rată de infecție. În schimb, un alt studiu major privind artroplastia totală de șold a arătat cea mai mică rată de infecție cu antibiotice administrate în primele 30 de minute de la incizie. Prin urmare, momentul administrării este în general considerat a fi cu 30 de minute înainte de operație, cu cele mai bune rezultate în timpul inducerii anesteziei. O altă doză profilactică de antibiotice se administrează după intervenția chirurgicală. În Europa și Statele Unite, antibioticele sunt de obicei utilizate până în a treia zi postoperatorie, dar în China se raportează că acestea sunt de obicei utilizate continuu timp de 1 până la 2 săptămâni. Cu toate acestea, consensul general este că utilizarea pe termen lung a antibioticelor puternice cu spectru larg trebuie evitată, cu excepția cazului în care există circumstanțe speciale, iar dacă este necesară utilizarea prelungită a antibioticelor, este recomandabil să se utilizeze medicamente antifungice împreună cu antibioticele pentru a preveni infecțiile fungice. Vancomicina s-a dovedit a fi eficientă la pacienții cu risc crescut purtători de Staphylococcus aureus rezistent la meticilină. Doze mai mari de antibiotice trebuie utilizate pentru intervențiile chirurgicale prelungite, inclusiv intervențiile chirurgicale bilaterale, în special atunci când timpul de înjumătățire al antibioticului este scurt.
5. Utilizarea antibioticelor în combinație cu ciment osos:
Cimentul infuzat cu antibiotic a fost utilizat pentru prima dată în artroplastie în Norvegia, unde inițial un studiu al Registrului Norvegian de Artroplastie a arătat că utilizarea unei combinații de antibiotic intravenos și perfuzie de ciment (proteză antibiotică combinată) a redus rata infecțiilor profunde mai eficient decât oricare dintre metodele administrate individual. Această constatare a fost confirmată într-o serie de studii ample în următorii 16 ani. Un studiu finlandez și Asociația Australiană de Ortopedie din 2009 au ajuns la concluzii similare cu privire la rolul cimentului infuzat cu antibiotic în artroplastia de genunchi pentru prima dată și de revizie. De asemenea, s-a demonstrat că proprietățile biomecanice ale cimentului osos nu sunt afectate atunci când se adaugă pulbere de antibiotic în doze care nu depășesc 2 g la 40 g de ciment osos. Cu toate acestea, nu toate antibioticele pot fi adăugate la cimentul osos. Antibioticele care pot fi adăugate la cimentul osos ar trebui să îndeplinească următoarele condiții: siguranță, stabilitate termică, hipoalergenicitate, solubilitate apoasă bună, spectru antimicrobian larg și material sub formă de pulbere. În prezent, vancomicina și gentamicina sunt mai frecvent utilizate în practica clinică. Se credea că injectarea de antibiotice în ciment ar crește riscul de reacții alergice, apariția tulpinilor rezistente și slăbirea aseptică a protezei, dar până în prezent nu există dovezi care să susțină aceste preocupări.
VII. Rezumat
Stabilirea unui diagnostic prompt și precis prin intermediul anamnezei, examenului fizic și al testelor auxiliare este o condiție prealabilă pentru tratamentul cu succes al infecțiilor articulare. Eradicarea infecției și restaurarea unei articulații artificiale nedureroase și funcționale reprezintă principiul de bază în tratamentul infecțiilor articulare. Deși tratamentul antibiotic al infecțiilor articulare este simplu și ieftin, eradicarea infecțiilor articulare necesită în mare parte o combinație de metode chirurgicale. Cheia alegerii tratamentului chirurgical este luarea în considerare a problemei îndepărtării protezei, care este aspectul central al tratării infecțiilor articulare. În prezent, aplicarea combinată a antibioticelor, debridării și artroplastiei a devenit un tratament complet pentru majoritatea infecțiilor articulare complexe. Cu toate acestea, aceasta trebuie încă îmbunătățită și perfecționată.
Data publicării: 06 mai 2024
