Infecția este una dintre cele mai grave complicații după înlocuirea artificială a articulațiilor, care nu numai că aduce mai multe lovituri chirurgicale la pacienți, dar consumă și resurse medicale uriașe. În ultimii 10 ani, rata de infecție după înlocuirea articulației artificiale a scăzut semnificativ, dar rata actuală de creștere a pacienților care suferă de înlocuire a articulației artificiale a depășit cu mult rata scăderii ratei de infecție, astfel încât problema infecției postoperatorii nu ar trebui ignorată.
I. Cauzele morbidității
Infecțiile de înlocuire a articulațiilor post-artificiali trebuie considerate ca infecții dobândite în spital cu organisme cauzate rezistente la medicamente. Cea mai frecventă este Staphylococcus, reprezentând 70% până la 80%, bacilii gram-negativi, anaerobe și streptococi de grup non-A sunt, de asemenea, frecvente.
II Patogeneză
Infecțiile sunt împărțite în două categorii: una este o infecție timpurie, iar cealaltă este o infecție târzie sau se numește infecție cu debut târziu. Infecțiile timpurii sunt cauzate de intrarea directă a bacteriilor în articulație în timpul operației și sunt în mod obișnuit epidermidis Staphylococcus. Infecțiile cu debut tardiv sunt cauzate de transmiterea sângelui și sunt cel mai adesea Staphylococcus aureus. Îmbinările care au fost operate sunt mai susceptibile să se infecteze. De exemplu, există o rată de infecție de 10% în cazurile de revizuire după înlocuirea artificială a articulațiilor, iar rata de infecție este, de asemenea, mai mare la persoanele care au avut înlocuirea articulațiilor pentru artrita reumatoidă.
Majoritatea infecțiilor apar în câteva luni de la operație, cel mai devreme poate apărea în primele două săptămâni după operație, dar și cu câțiva ani înainte de apariția manifestărilor principale timpurii ale umflăturii articulare acute, durerii și febrei, simptomele de febră trebuie diferențiate de alte complicații, cum ar fi pneumonie postoperatorie, infecții ale tratamentelor urinare și așa.
În cazul infecției precoce, temperatura corpului nu numai că nu se recuperează, dar se ridică la trei zile după operație. Durerea articulară nu numai că nu se reduc treptat, dar se agravează treptat și există dureri palpitante în repaus. Există o scurgere anormală sau secreție din incizie. Acest lucru trebuie examinat cu atenție, iar febra nu trebuie atribuită cu ușurință infecțiilor postoperatorii în alte părți ale corpului, cum ar fi plămânii sau tractul urinar. De asemenea, este important să nu respingeți pur și simplu scăderea incizională ca o scurgere obișnuită comună, cum ar fi lichefierea grăsimilor. De asemenea, este important să identificăm dacă infecția este localizată în țesuturi superficiale sau adânc în jurul protezei.
La pacienții cu infecții avansate, cei mai mulți au părăsit spitalul, umflarea articulațiilor, durerea și febra pot să nu fie severe. Jumătate dintre pacienți nu poate avea febră. Epidermidisul Staphylococcus poate provoca o infecție nedureroasă cu un număr crescut de globule albe la doar 10% dintre pacienți. Sedimentarea crescută a sângelui este mai frecventă, dar din nou nu este specifică. Durerea este uneori diagnosticată greșit ca desfrânare protetică, aceasta din urmă fiind dureri asociate cu mișcarea care ar trebui ușurată de odihnă și dureri inflamatorii care nu sunt ușurate de odihnă. Cu toate acestea, s -a sugerat că principala cauză a slăbirii protezei este întârzierea infecției cronice.
Iii. Diagnostic
1. Examinarea hematologică:
Includeți în principal numărul de globule albe plus clasificarea, interleukina 6 (IL-6), proteina C-reactivă (CRP) și rata de sedimentare a eritrocitelor (ESR). Avantajele examinării hematologice sunt simple și ușor de efectuat, iar rezultatele pot fi obținute rapid; ESR și CRP au specificitate scăzută; IL-6 are o valoare deosebită în determinarea infecției periprostetice în perioada postoperatorie timpurie.
2. Examinarea limitării:
Film cu raze X: nici sensibil, nici specific pentru diagnosticul de infecție.
Film cu raze X cu infecție de înlocuire a genunchiului
Artrografie: Principala performanță reprezentativă în diagnosticul de infecție este ieșirea de lichid sinovial și abces.
CT: Vizualizarea efuziunii articulațiilor, a tracturilor sinusale, a abceselor țesuturilor moi, a eroziunii osoase, a resorbției osoase periprostetice.
RMN: extrem de sensibil pentru detectarea precoce a lichidului articular și a abceselor, care nu sunt utilizate pe scară largă în diagnosticul de infecții periferice.
Ecografie: acumularea de lichide.
3. Medicină nucleară
Scanarea osoasă Technetium-99 are o sensibilitate de 33% și o specificitate de 86% pentru diagnosticul de infecții periprostetice după artroplastie, iar scanarea leucocitelor marcate în Indium-111 este mai valoroasă pentru diagnosticul de infecții periferice, cu o sensibilitate de 77% și o specific de 86%. Când cele două scanări sunt utilizate împreună pentru examinarea infecțiilor periprostetice după artroplastie, se poate obține o sensibilitate, specificitate și precizie mai mare. Acest test este încă standardul de aur în medicina nucleară pentru diagnosticul de infecții periferice. Tomografie cu emisie de fluorodeoxiglucoză-pozitron (FDG-PET). Detectează celulele inflamatorii cu absorbția crescută de glucoză în zona infectată.
4. Tehnici de biologie moleculară
PCR: sensibilitate ridicată, false pozitive
Tehnologia cipului de gene: etapa de cercetare.
5. Arthrocentesis:
Examinarea citologică a lichidului articular, a culturii bacteriene și a testului de sensibilitate la medicamente.
Această metodă este simplă, rapidă și precisă
În infecțiile cu șoldul, un număr de leucocite cu lichid articular> 3.000/ml în combinație cu ESR și CRP crescut este cel mai bun criteriu pentru prezența infecției periferice.
6. Histopatologie cu secțiune congelată rapid intraoperator
Secțiunea înghețată intraoperatorie rapidă a țesutului periferic este cea mai frecvent utilizată metoda intraoperatorie pentru examinarea histopatologică. Criteriile de diagnostic ale lui Feldman, adică mai mari sau egale cu 5 neutrofile pe mărire ridicată (400x) în cel puțin 5 câmpuri microscopice separate, sunt adesea aplicate pe secțiuni înghețate. S -a demonstrat că sensibilitatea și specificitatea acestei metode vor depăși 80% și, respectiv, 90%. Această metodă este în prezent standardul de aur pentru diagnosticul intraoperator.
7. Cultura bacteriană a țesutului patologic
Cultura bacteriană a țesuturilor periprostetice are o specificitate ridicată pentru diagnosticarea infecției și a fost considerată standardul de aur pentru diagnosticarea infecțiilor periprostetice și poate fi utilizată și pentru testul de sensibilitate la medicamente.
Iv. Diagnostic diferențials
Infecțiile articulare protetice nedureroase cauzate de stafilococ epidermidis sunt mai dificil de diferențiat de slăbirea protetică. Trebuie confirmat prin radiografii și alte teste.
V. Tratament
1. Tratamentul conservator cu antibiotice simple
Tsakaysma și SE, GAWA au clasificat infecții post -artroplastie în patru tipuri, tip asimptomatic de tip I, pacientul este doar în revizuirea chirurgiei de cultură de țesuturi care are o creștere bacteriană și cel puțin două exemplare cultivate cu aceleași bacterii; Tipul II este o infecție timpurie, care apare în termen de o lună de la operație; Tipul IIL este o infecție cronică întârziată; iar tipul IV este o infecție hematogenă acută. Principiul tratamentului cu antibiotice este sensibil, o cantitate și timp adecvat. Și puncția preoperatorie a cavității articulare și cultura țesuturilor intraoperatorii au o semnificație deosebită pentru selecția corectă a antibioticelor. Dacă cultura bacteriană este pozitivă pentru infecția de tip I, aplicarea simplă a antibioticelor sensibile timp de 6 săptămâni poate obține rezultate bune.
2.. Reținerea protezei, debridare și drenaj, chirurgie de irigare a tubului
Premisa adoptării premisei tratamentului de proteză de păstrare a traumei este că proteza este o infecție stabilă și acută. Organismul infectant este clar, virulența bacteriană este scăzută și sunt disponibile antibiotice sensibile, iar căptușeala sau distanțierul poate fi înlocuită în timpul debridării. În literatura de specialitate au fost raportate rate de vindecare de doar 6% cu antibiotice și 27% cu antibiotice, plus debridare și conservare a protezei.
Este potrivit pentru infecția în stadiu incipient sau infecția hematogenă acută cu o bună fixare a protezei; De asemenea, este clar că infecția este o infecție bacteriană cu virulență scăzută sensibilă la terapia antimicrobiană. Abordarea constă în debridare completă, înroșire antimicrobiană și drenaj (durata 6 săptămâni) și antimicrobiene intravenoase sistemice postoperatorii (durata 6 săptămâni până la 6 luni). Dezavantaje: o rată ridicată de eșec (până la 45%), o perioadă lungă de tratament.
3. Chirurgie de revizuire a unei etape
Are avantajele mai puțin traume, șederi mai scurte la spital, costuri medicale mai mici, cicatrice mai puțin rani și rigiditate articulară, care este favorabilă recuperării funcției articulare după operație. Această metodă este potrivită în principal pentru tratamentul infecției precoce și infecției hematogene acute.
Înlocuirea într-o etapă, IE, metoda cu un pas, este limitată la infecții cu toxicitate scăzută, debridare completă, ciment osos antibiotic și disponibilitatea antibioticelor sensibile. Pe baza rezultatelor secțiunii înghețate de țesut intraoperator, dacă există mai puțin de 5 leucocite/câmp de mărire ridicat. Este sugestiv pentru o infecție cu toxicitate scăzută. După debridare completă, s -a efectuat o artroplastie de o etapă și nu a existat nicio reapariție a infecției postoperator.
După o debridare completă, proteza este înlocuită imediat fără a fi nevoie de o procedură deschisă. Are avantajele traumelor mici, a perioadei scurte de tratament și a costurilor reduse, dar rata de recurență a infecției postoperatorii este mai mare, ceea ce este de aproximativ 23% ~ 73% conform statisticilor. Înlocuirea protezei cu o etapă este potrivită în principal pentru pacienții vârstnici, fără a combina niciuna dintre următoarele: (1) istoricul intervențiilor chirurgicale multiple pe articulația de înlocuire; (2) formarea tractului sinusal; (3) infecție severă (de exemplu septică), ischemie și cicatrici a țesuturilor din jur; (4) debridarea incompletă a traumelor cu ciment parțial rămas; (5) raze X sugestive pentru osteomielită; (6) defecte osoase care necesită altoire osoasă; (7) infecții mixte sau bacterii extrem de virulente (de exemplu, Streptococcus D, bacterii gram-negative); (8) pierderea osoasă care necesită altoire osoasă; (9) pierderea osoasă care necesită altoire osoasă; și (10) grefe osoase care necesită altoire osoasă. Streptococc D, bacterii gram-negative, în special pseudomonas etc.) sau infecție fungică, infecție micobacteriană; (8) Cultura bacteriană nu este clară.
4. Chirurgie de revizuire în etapa a doua
A fost favorizat de chirurgi în ultimii 20 de ani din cauza gamei sale largi de indicații (masa osoasă suficientă, țesuturile moi periarticulare bogate) și rata ridicată de eradicare a infecției.
Distanțiere, transportatori de antibiotice, antibiotice
Indiferent de tehnica distanțierului utilizată, fixarea cimentă cu antibiotice este necesară pentru a crește concentrația de antibiotice în articulație și pentru a crește rata de vindecare a infecției. Antibioticele utilizate frecvent sunt tobramicina, gentamicina și vancomicina.
Comunitatea ortopedică internațională a recunoscut cel mai eficient tratament pentru infecția profundă după artroplastie. Abordarea constă în debridare completă, îndepărtarea protezei și a corpului străin, plasarea unui distanțier articular, utilizarea continuă a antimicrobienelor sensibile intravenoase timp de cel puțin 6 săptămâni și, în final, după un control eficient al infecției, reimplantarea protezei.
Avantaje:
Timp suficient pentru a identifica speciile bacteriene și agenții antimicrobieni sensibili, care pot fi utilizați eficient înainte de operația de revizuire.
Combinația altor focare sistemice de infecție poate fi tratată în timp util.
Există două oportunități de debridare pentru a elimina mai detaliat țesutul necrotic și corpurile străine, ceea ce reduce semnificativ rata de reapariție a infecțiilor postoperatorii.
Dezavantaje:
Renastezia și chirurgia cresc riscul.
Perioada de tratament prelungită și costuri medicale mai mari.
Recuperarea funcțională postoperatorie este slabă și lentă.
Artroplastie: potrivită pentru infecții persistente care nu răspund la tratament sau pentru defecte osoase mari; Starea pacientului limitează reoperarea și eșecul reconstrucției. Durere postoperatorie reziduală, necesitatea utilizării pe termen lung a bretelelor pentru a ajuta mobilitatea, stabilitatea articulațiilor slabe, scurtarea membrelor, impactul funcțional, domeniul de aplicare este limitat.
Artroplastie: tratamentul tradițional pentru infecții postoperatorii, cu stabilitate postoperatorie bună și ameliorare a durerii. Dezavantajele includ scurtarea membrului, tulburările de mers și pierderea mobilității comune.
Amputație: este ultima soluție pentru tratamentul infecției profunde postoperatorii. Potrivit pentru: (1) pierderi grave de oase grav ireparabile, defecte de țesuturi moi; (2) virulență bacteriană puternică, infecții mixte, tratamentul antimicrobian este ineficient, ceea ce duce la toxicitate sistemică, în pericol de viață; (3) are antecedente de eșec multiplu al intervenției chirurgicale de revizuire a pacienților infectați cronici.
VI Prevenire
1.. Factori preoperatori:
Optimizați starea preoperatorie a pacientului și toate infecțiile existente trebuie vindecate preoperator. Cele mai frecvente infecții purtate de sânge sunt cele din piele, tractul urinar și tractul respirator. În artroplastia șoldului sau genunchiului, pielea extremităților inferioare ar trebui să rămână neîntreruptă. Bacteriuria asimptomatică, care este frecventă la pacienții vârstnici, nu trebuie tratată preoperator; Odată ce simptomele apar, acestea trebuie tratate prompt. Pacienții cu amigdalită, infecții ale tractului respirator superior și Tinea pedis ar trebui să aibă focare locale de eliminare a infecției. Operațiunile stomatologice mai mari sunt o sursă potențială de infecție a fluxului sanguin și, deși sunt evitate, dacă sunt necesare operațiuni stomatologice, se recomandă ca astfel de proceduri să fie efectuate înainte de artroplastie. Pacienții cu afecțiuni generale slabe, cum ar fi anemia, hipoproteinemia, diabetul combinat și infecțiile cronice ale tractului urinar ar trebui tratați agresiv și timpuriu pentru ca boala primară pentru a îmbunătăți starea sistemică.
2. Management intraoperator:
(1) Tehnicile și instrumentele complet aseptice ar trebui să fie folosite și în abordarea terapeutică de rutină a artroplastiei.
(2) Spitalizarea preoperatorie trebuie minimizată pentru a reduce riscul ca pielea pacientului să se colonizeze cu tulpini bacteriene dobândite în spital, iar tratamentul de rutină trebuie efectuat în ziua operației.
(3) Zona preoperatorie trebuie să fie pregătită corespunzător pentru prepararea pielii.
(4) Rochiile chirurgicale, măștile, pălăriile și teatrele de operare a fluxului laminar sunt eficiente în reducerea bacteriilor aeriene în teatrul de operare. Purtarea mănușilor duble poate reduce riscul de contact manual între chirurg și pacient și poate fi recomandat.
(5) S-a dovedit clinic că utilizarea protezei mai restrictive, în special cu balamale are un risc mai mare de infecție decât artroplastia totală a genunchiului non-restrictivă din cauza resturilor de metal abrazive care reduce activitatea fagocitozei și, prin urmare, ar trebui evitate în selecția protezei.
(6) Îmbunătățirea tehnicii chirurgicale a operatorului și scurtați durata operației (<2,5 ore dacă este posibil). Scurtarea duratei chirurgicale poate reduce timpul de expunere la aer, ceea ce la rândul său poate reduce timpul utilizării turniquetului. Evitați funcționarea brută în timpul operației, rana poate fi irigată în mod repetat (arma de irigare pulsată este cea mai bună), iar imersiunea cu iod-vapori poate fi luată pentru incizii suspectate a fi contaminate.
3. Factori postoperatorii:
(1) Sfintele chirurgicale induc rezistența la insulină, ceea ce poate duce la hiperglicemie, un fenomen care poate persista câteva săptămâni postoperator și predispune pacientului la complicații legate de răni și care, în plus, apare și la pacienții non-diabetici. Prin urmare, monitorizarea clinică postoperatorie a glicemiei este la fel de importantă.
(2) Tromboza venei profunde crește riscul de hematom și în consecință probleme legate de rană. Un studiu de caz de control a constatat că aplicarea postoperatorie a heparinei moleculare mici pentru a preveni tromboza venelor profunde a fost benefică în reducerea probabilității de infecție.
(3) Drenajul închis este un potențial portal de intrare pentru infecție, dar relația sa cu ratele de infecție a rănilor nu a fost studiată în mod specific. Rezultatele preliminare sugerează că cateterele intra-articulare utilizate ca administrare postoperatorie a analgezicilor pot fi, de asemenea, sensibile la infecția rănilor.
4. Profilaxie antibiotică:
În prezent, aplicarea clinică de rutină a dozelor profilactice de antibiotice administrate sistemic intravenos înainte și după operație reduce riscul de infecție postoperatorie. Cefalosporinele sunt utilizate în mare parte clinic ca antibiotic la alegere și există o relație curbă în formă de U între momentul utilizării antibioticelor și rata infecțiilor la locul chirurgical, cu un risc mai mare de infecție atât înainte, cât și după intervalul de timp optim pentru utilizarea antibioticelor. Un studiu mare recent a descoperit că antibioticele utilizate în 30 până la 60 min înainte de incizie au avut cea mai mică rată de infecție. În schimb, un alt studiu major al artroplastiei totale de șold a arătat cea mai mică rată de infecție cu antibiotice administrate în primele 30 de minute de incizie. Prin urmare, timpul de administrare este, în general, considerat a fi cu 30 min înainte de operație, cu cele mai bune rezultate în timpul inducerii anesteziei. O altă doză profilactică de antibiotice este dată după operație. În Europa și Statele Unite, antibioticele sunt utilizate de obicei până la a treia zi postoperatorie, dar în China, se raportează că sunt de obicei utilizate continuu timp de 1 până la 2 săptămâni. Cu toate acestea, consensul general este că utilizarea pe termen lung a antibioticelor cu spectru larg puternic ar trebui evitată, cu excepția cazului în care există circumstanțe speciale și, dacă este necesară utilizarea prelungită a antibioticelor, este recomandabil să se utilizeze medicamente antifungice în combinație cu antibiotice pentru a preveni infecțiile fungice. Vancomicina s-a dovedit a fi eficientă la pacienții cu risc ridicat care transportă Staphylococcus aureus rezistent la meticilină. Dozele mai mari de antibiotice ar trebui utilizate pentru intervenții chirurgicale prelungite, inclusiv intervenții chirurgicale bilaterale, mai ales atunci când timpul de înjumătățire a antibioticului este scurt.
5. Utilizarea antibioticelor în combinație cu cimentul osos:
Cimentul infuzat cu antibiotice a fost, de asemenea, utilizat pentru prima dată în artroplastie în Norvegia, unde inițial un studiu de registru de artroplastie norvegiană a arătat că utilizarea unei combinații de antibiotice IV și ciment (proteză combinată cu antibiotice) a redus rata de infecție profundă mai eficient decât oricare dintre metode. Această constatare a fost confirmată într -o serie de studii mari în următorii 16 ani. Un studiu finlandez și Asociația Ortopedică australiană 2009 au ajuns la concluzii similare cu privire la rolul cimentului infuzat cu antibiotice în artroplastia pentru prima dată și de revizuire a genunchiului. S -a demonstrat, de asemenea, că proprietățile biomecanice ale cimentului osoase nu sunt afectate atunci când se adaugă pulbere de antibiotice în doze care nu depășesc 2 g la 40 g de ciment osos. Cu toate acestea, nu toate antibioticele pot fi adăugate la cimentul osos. Antibioticele care pot fi adăugate la cimentul osos ar trebui să aibă următoarele condiții: siguranță, stabilitate termică, hipoalergenicitate, solubilitate apoasă bună, spectru antimicrobian larg și material pulbere. În prezent, vancomicina și gentamicina sunt mai frecvent utilizate în practica clinică. S -a crezut că injecția de antibiotice în ciment ar crește riscul de reacții alergice, apariția tulpinilor rezistente și slăbirea aseptică a protezei, dar până în prezent nu există dovezi care să susțină aceste preocupări.
VII. Rezumat
Efectuarea unui diagnostic prompt și precis prin istorie, examinare fizică și teste auxiliare este o condiție prealabilă pentru tratamentul cu succes al infecțiilor articulare. Eradicarea infecției și restaurarea unei articulații artificiale fără durere, fără funcționare, este principiul de bază în tratamentul infecțiilor articulare. Deși tratamentul cu antibiotice a infecției articulare este simplu și ieftin, eradicarea infecției articulare necesită în mare parte o combinație de metode chirurgicale. Cheia pentru alegerea tratamentului chirurgical este de a lua în considerare problema eliminării protezei, care este aspectul principal al tratării infecțiilor comune. În prezent, aplicarea combinată a antibioticelor, debridării și artroplastiei a devenit un tratament cuprinzător pentru majoritatea infecțiilor articulare complexe. Cu toate acestea, trebuie să fie îmbunătățit și perfecționat.
Timpul post: 06-2024 mai
