În prezent, fracturile de rază distală sunt tratate în diferite moduri, cum ar fi fixarea ipsului, incizia și reducerea fixării interne, suportul de fixare externă, etc. Printre ele, fixarea plăcilor palmare poate obține rezultate mai satisfăcătoare, dar unele literaturi raportează că rata de complicație este la fel de mare de 16%. Cu toate acestea, dacă placa este selectată în mod corespunzător, rata de complicație poate fi redusă eficient. Este prezentată o scurtă privire de ansamblu asupra tipurilor, indicațiilor și tehnicilor chirurgicale de placare palmară pentru fracturi de rază distală.
I.Types de fracturi de rază distală
Există mai multe sisteme de clasificare pentru fracturi, inclusiv clasificarea Müller AO bazată pe anatomie și clasificarea Femandez bazată pe mecanismul de accidentare. Printre acestea, clasificarea eponică combină avantajele clasificărilor anterioare, acoperă cele patru tipuri de fracturi de bază și include fracturi Maleon în 4 părți și fracturi Chaffer, care pot fi un bun ghid pentru munca clinică.
1. Clasificarea Müller AO - fracturi parțiale intraarticulare
Clasificarea AO este potrivită pentru fracturile de rază distală și le împarte în trei tipuri principale: tip A extra-articulară, de tip B, parțială parțială intra-articulară și fracturi totale de articulație totală de tip C. Fiecare tip este împărțit în continuare în combinații diferite de subgrupuri pe baza severității și complexității fracturii.
Tip A: fractură extraarticulară
A1, fractură femurală ulnară, raza ca vătămare (A1.1, fractură tulpină ulnară; A1.2 Fractură simplă a diafizei ulnari; A1.3, fractură cominutată a diafizei ulnare).
A2, fractură de rază, simplă, cu inserție (A2.1, rază fără înclinare; A2.2, înclinare dorsală a razei, adică, fractură Pouteau-Colles; A2.3, înclinare palmară a razei, adică fractura goyrand-smith).
A3, fractura razei, cominut (A3.1, scurtarea axială a razei; fragmentul în formă de pană A3.2 din rază; A3.3, fractură cominutată a razei).
Tipul B: fractură articulară parțială
B1, Fractura razei, plan sagital (B1.1, tip lateral simplu; B1.2, tip lateral cominut; B1.3, tip medial).
B2, fractura marginii dorsale a razei, adică, fractura Barton (B2.1, tip simplu; B2.2, fractură sagitală laterală combinată; B2.3, luxarea dorsală combinată a încheieturii).
B3, fractura marginii metacarpice a razei, adică, o fractură anti-pătrat sau o fractură de tip GOYRAND-SMITH de tip II (B3.1, regulă femurală simplă, fragment mic; B3.2, fractură simplă, fragment mare; B3.3, fractură cominută).
Tipul C: Fractură articulară totală
C1, fractură radială cu un tip simplu de suprafețe articulare și metafizice (C1.1, fractură articulară medială posterioară; C1.2, fractură sagitală a suprafeței articulare; C1.3, fractura suprafeței coronale a suprafeței articulare).
C2, fractură rază, fațetă articulară simplă, metafiză cominut (C2.1, fractură sagitală a fațetei articulare; C2.2, fractura fațetelor coronale a fațetei articulare; C2.3, fractura articulară care se extinde în tulpina radială).
C3, fractură radială, cominut (C3.1, fractură simplă a metafizei; C3.2, fractură cominutată a metafizei; C3.3, fractură articulară care se extinde la tulpina radială).
2. Clasificarea fracturilor de rază distală.
Conform mecanismului de accidentare, clasificarea Femandez poate fi împărțită în 5 tipuri :.
Fracturile de tip I sunt fracturi cominute metafizate extraarticulare, cum ar fi fracturile Colles (angulația dorsală) sau fracturile Smith (angulația metacarpală). Cortexul unui oase se rupe sub tensiune și cortexul contralateral este cominut și încorporat.
Fractură
Fracturile de tip III sunt fracturi intraarticulare, cauzate de stresul de forfecare. Aceste fracturi includ fracturi Palmar Barton, fracturi de Barton dorsal și fracturi de tulpini radiale.
Stres de forfecare
Fracturile de tip III sunt fracturi intraarticulare și inserții metafizice cauzate de leziuni de compresie, incluzând fracturi articulare complexe și fracturi radiale de pilon.
Inserție
Fractura de tip IV este o fractură de avulsie a atașamentului ligamentos care apare în timpul fracturii-dislocarea articulației carpului radial.
Fractură de avulsie I dislocare
Fractura de tip V apare dintr -o leziune cu viteză mare care implică multiple forțe externe și răni extinse. (Mixt i, ii, iiii, iv)
3. TTAPTINGE EPONMIC
II. Tratarea fracturilor de rază distală cu placare palmară
Indicații.
Pentru fracturi extraarticulare în urma eșecului reducerii închise în următoarele condiții.
Angulație dorsală mai mare de 20 °
Compresie dorsală mai mare de 5 mm
Scurtarea razei distale mai mari de 3 mm
Deplasarea blocului de fractură distală mai mare de 2 mm
Pentru fracturi intra-articulare mai mari de 2 mm deplasare
Majoritatea savanților nu recomandă utilizarea plăcilor metacarpice pentru leziuni cu energie mare, cum ar fi fracturi severe intra-articulare cominute sau pierderi osoase severe, deoarece aceste fracturi distale sunt predispuse la necroză avasculară și sunt dificil de repoziționat anatomic.
La pacienții cu fragmente de fractură multiple și deplasare semnificativă cu osteoporoză severă, placarea metacarpală nu este eficientă. Suportul subcondral al fracturilor distale poate fi problematic, cum ar fi penetrarea șuruburilor în cavitatea articulației.
Tehnica chirurgicală
Majoritatea chirurgilor folosesc o abordare și o tehnică similară pentru fixarea fracturilor de rază distală cu o placă palmar. Cu toate acestea, este necesară o tehnică chirurgicală bună pentru a evita eficient complicațiile postoperatorii, de exemplu, reducerea poate fi obținută prin eliberarea blocului de fractură din compresia încorporată și restabilirea continuității osului cortical. Se poate folosi fixare temporară cu 2-3 pini Kirschner, etc.
(I) Repoziționarea și postura preoperatorie
1. Tracțiunea se efectuează în direcția arborelui radial sub fluoroscopie, cu degetul mare apăsând blocul de fractură proximală în jos de partea palmar și celelalte degete ridicând blocul distal în sus în unghi de partea dorsală.
2. Poziția supină, cu membrul afectat pe o masă de mână sub fluoroscopie.
(Ii) Puncte de acces.
Pentru ca tipul de abordare să fie utilizat, se recomandă abordarea palmar PCR (radial carpian).
Capătul distal al inciziei pielii începe în creșterea pielii a încheieturii și lungimea acesteia poate fi determinată în funcție de tipul de fractură.
Tendonul radial radial radialis și teaca sa de tendon sunt incizate, distale de oasele carpului și proximale cât mai aproape de partea proximală.
Tragerea tendonului flexor carpian radial pe partea ulnară protejează complexul median și tendonul flexor.
Spațiul parona este expus și mușchiul ani anterior anterior este localizat între flexorul digitorum longus (partea ulnară) și artera radială (partea radială).
Incizați partea radială a mușchiului ani rotator anterior, menționând că o porțiune trebuie lăsată atașată la rază pentru o reconstrucție ulterioară.
Tragerea mușchiului ani anterior anterior în partea ulnară permite o expunere mai adecvată a cornului ulnar pe partea palmar a razei.
Abordarea palmar expune raza distală și expune eficient unghiul ulnar.
For complex fracture types, it is recommended that the distal brachioradialis stop can be released, which can neutralise its pull on the radial tuberosity, at which point the palmar sheath of the first dorsal compartment can be incised, which can expose the distal fracture block radial and radial tuberosity, internally rotate the radius Yu to disengage it from the fracture site, and then reset the intra-articular Bloc de fractură folosind un pin Kirschner. Pentru fracturi intra-articulare complexe, artroscopia poate fi utilizată pentru a ajuta la reducerea, evaluarea și reglarea fină a blocului de fractură.
(Iii) Metode de reducere.
1. Folosiți oasele Pry ca pârghie pentru resetare
2. Asistentul trage indicele pacientului și degetele mijlocii, care vor fi relativ ușor de resetat.
3. Înșurubați știftul Kirschner din tuberozitatea radială pentru fixarea temporară.
După ce repoziționarea este completă, o placă palmară este plasată în mod obișnuit, care trebuie să fie doar aproape de bazinul hidrografic, trebuie să acopere eminența ulnară și ar trebui să fie proximală de punctul mediu al tulpinii radiale. Dacă aceste condiții nu sunt îndeplinite, dacă placa nu are dimensiunea potrivită sau dacă repoziționarea este nesatisfăcătoare, procedura nu este încă perfectă.
Multe complicații sunt puternic legate de poziția plăcii. Dacă placa este așezată prea departe de partea radială, este posibil să apară complicații legate de flexorul bunionului; Dacă placa este așezată prea aproape de linia bazinului hidrografic, flexorul profund al degetului poate fi în pericol. Deformitatea deplasată a repoziționării fracturii pe partea palmar poate determina cu ușurință placa să iasă în partea palmarului și să intre în contact direct cu tendonul flexor, ducând în cele din urmă la tendinită sau chiar la ruptură.
La pacienții osteoporotici, se recomandă ca placa să fie plasată cât mai aproape de linia bazinului hidrografic, dar nu peste ea. Fixarea subcondrală poate fi obținută folosind pinii Kirschner mai aproape de ulna, iar pinii Kirschner Kirschner, iar șuruburile de blocare sunt eficiente în evitarea redistribuției fracturilor.
Odată ce placa este așezată corect, capătul proximal este fixat cu un șurub și capătul distal al plăcii este fixat temporar cu pini Kirschner în cea mai ulnară gaură. Au fost luate ortopantomograme fluoroscopice intraoperatorii, vizualizări laterale și pelicule laterale cu o creștere a încheieturii de 30 ° pentru a determina reducerea fracturii și poziția fixării interne.
Dacă placa este poziționată în mod satisfăcător, dar știftul Kirschner este intra-articular, acest lucru va duce la recuperarea inadecvată a înclinației palmarului, care poate fi rezolvată prin resetarea plăcii folosind „tehnica de fixare a fracturii distale” (Fig. 2, B).
Figura 2.
A, doi pini Kirschner pentru fixare temporară, rețineți că înclinația metacarpală și suprafețele articulare nu sunt suficient restaurate în acest moment;
B, un pin Kirschner pentru fixarea temporară a plăcii, rețineți că raza distală este fixată în acest moment (tehnica de fixare a blocului de fractură distală), iar porțiunea proximală a plăcii este trasă spre tulpina radială pentru a restabili unghiul de înclinare palmar.
C, reglarea fină artroscopică a suprafețelor articulare, plasarea șuruburilor/pinilor de blocare distală și resetarea finală și fixarea razei proximale.
În cazul fracturilor dorsale și ulnar concomitente (Ulnar/Dorsal Die Punch), care nu pot fi resetate în mod adecvat la închidere, pot fi utilizate următoarele trei tehnici.
Raza proximală este rotită anterior departe de locul fracturii, iar blocul de fractură al fosei lunate este împins spre osul carpului printr -o abordare de prelungire a PCR; O incizie mică este făcută dorsală la al 4-lea și al 5-lea compartimente pentru a expune blocul de fractură și este fixat cu șurub în cel mai mare foramen din placă. Fixarea percutanată sau minim invazivă închisă a fost efectuată cu asistență artroscopică.
După o repoziționare satisfăcătoare și plasarea corectă a plăcii, fixarea finală este mai simplă și se poate obține o repoziționare anatomică dacă știftul de nucleu ulnar proximal este poziționat corect și nu există șuruburi în cavitatea articulației (figura 2).
(iv) Experiență de selecție a șuruburilor.
Lungimea șuruburilor poate fi dificil de măsurat cu exactitate datorită zdrobirii osoase corticale dorsale severe. Șuruburile care sunt prea lungi pot duce la agitație a tendonului și prea scurte pentru a susține fixarea blocului de fractură dorsală. Din acest motiv, autorii recomandă utilizarea unghiilor de blocare filetate și a unghiilor de blocare multiaxiale în tuberozitatea radială și majoritatea foramenului ulnar și utilizarea șuruburilor de blocare a tulpinilor ușoare în pozițiile rămase. Utilizarea unui cap contondent evită agitația tendonului, chiar dacă este filetat dorsal. Pentru fixarea plăcii proximale de blocare, pot fi utilizate două șuruburi de blocare + un șurub comun (plasat printr -o elipsă) pentru fixare.
Dr. Kiyohito din Franța și -a prezentat experiența de a folosi plăci de blocare palmare minim invazive pentru fracturi de rază distală, unde incizia lor chirurgicală a fost redusă la 1 cm extrem, care este contraintuitiv. Această metodă este indicată în primul rând pentru fracturi de rază distală relativ stabilă, iar indicațiile sale chirurgicale sunt pentru fracturi extraarticulare ale fracțiilor AO de tipuri A2 și A3 și fracturi intraarticulare de tipuri C1 și C2, dar nu este potrivită pentru fracturile C1 și C2 combinate cu colaps de masă osoasă intra-articulară. De asemenea, metoda nu este potrivită pentru fracturile de tip B. Autorii subliniază, de asemenea, că, dacă nu se pot obține o bună reducere și fixare cu această metodă, este necesar să trecem la metoda tradițională de incizie și să nu se lipească de incizia mică minim invazivă.
Timpul post: 26-2024 iunie
