În prezent, fracturile radiusului distal sunt tratate în diverse moduri, cum ar fi fixarea cu gips, fixarea internă prin incizie și reducere, fixarea externă cu bracket etc. Printre acestea, fixarea cu placă palmară poate obține rezultate mai satisfăcătoare, dar unele studii de specialitate raportează că rata complicațiilor este de până la 16%. Cu toate acestea, dacă placa este selectată corect, rata complicațiilor poate fi redusă eficient. Este prezentată o scurtă prezentare generală a tipurilor, indicațiilor și tehnicilor chirurgicale de placare palmară pentru fracturile radiusului distal.
I. Tipuri de fracturi ale radiusului distal
Există mai multe sisteme de clasificare a fracturilor, inclusiv clasificarea Müller AO bazată pe anatomie și clasificarea Femandez bazată pe mecanismul leziunii. Printre acestea, clasificarea eponimă combină avantajele clasificărilor anterioare, acoperă cele patru tipuri de bază de fracturi și include fracturile Maleon în 4 fragmente și fracturile Chaffer, care pot fi un ghid bun pentru munca clinică.
1. Clasificarea Müller AO - fracturi parțiale intraarticulare
Clasificarea AO este potrivită pentru fracturile distale de radius și le împarte în trei tipuri principale: fracturi extraarticulare de tip A, fracturi parțiale intraarticulare de tip B și fracturi totale articulare de tip C. Fiecare tip este împărțit în continuare în diferite combinații de subgrupuri, în funcție de severitatea și complexitatea fracturii.
Tipul A: Fractură extraarticulară
A1, fractură de femur ulnară, leziune a radiusului (A1.1, fractură de tijă ulnară; A1.2 fractură simplă a diafizei ulnare; A1.3, fractură cominutivă a diafizei ulnare).
A2, Fractură a radiusului, simplă, cu inserție (A2.1, radius fără înclinare; A2.2, înclinare dorsală a radiusului, adică fractură Pouteau-Colles; A2.3, înclinare palmară a radiusului, adică fractură Goyrand-Smith).
A3, Fractură a radiusului, cominutivă (A3.1, scurtarea axială a radiusului; A3.2 fragment panar al radiusului; A3.3, fractură cominutivă a radiusului).
Tipul B: fractură articulară parțială
B1, fractură a radiusului, plan sagital (B1.1, tip lateral simplu; B1.2, tip lateral cominutiv; B1.3, tip medial).
B2, Fractură a marginii dorsale a radiusului, adică fractură Barton (B2.1, tip simplu; B2.2, fractură sagitală laterală combinată; B2.3, luxație dorsală combinată a încheieturii mâinii).
B3, Fractură a marginii metacarpiene a radiusului, adică o fractură anti-Barton sau o fractură Goyrand-smith de tip II (B3.1, regulă femurală simplă, fragment mic; B3.2, fractură simplă, fragment mare; B3.3, fractură cominutivă).
Tipul C: fractură articulară totală
C1, fractură radială cu tip simplu atât pe suprafețele articulare, cât și metafizare (C1.1, fractură articulară medială posterioară; C1.2, fractură sagitală a suprafeței articulare; C1.3, fractură a suprafeței coronale a suprafeței articulare).
C2, Fractură de radius, fațetă articulară simplă, metafiză cominutivă (C2.1, fractură sagitală a fațetei articulare; C2.2, fractură a fațetei coronale a fațetei articulare; C2.3, fractură articulară care se extinde în tija radială).
C3, fractură radială, cominutivă (C3.1, fractură simplă a metafizei; C3.2, fractură cominutivă a metafizei; C3.3, fractură articulară care se extinde până la tija radială).
2. Clasificarea fracturilor de radius distal.
Conform mecanismului de producere a leziunii, clasificarea Femandez poate fi împărțită în 5 tipuri:.
Fracturile de tip I sunt fracturi cominutive metafizare extraarticulare, cum ar fi fracturile Colles (angulație dorsală) sau fracturile Smith (angulație metacarpiană). Cortexul unui os se rupe sub tensiune, iar cortexul contralateral este cominutiv și încorporat.
Fractură
Fracturile de tip III sunt fracturi intraarticulare, cauzate de stresul de forfecare. Aceste fracturi includ fracturile Barton palmare, fracturile Barton dorsale și fracturile tijei radiale.
Tensiune de forfecare
Fracturile de tip III sunt fracturi intraarticulare și inserții metafizare cauzate de leziuni prin compresie, inclusiv fracturi articulare complexe și fracturi de pilon radial.
Inserare
Fractura de tip IV este o fractură prin avulsie a inserției ligamentare care apare în timpul fracturii-luxației articulației carpiene radiale.
Fractură-avulsie I dislocație
Fractura de tip V apare în urma unei leziuni cu viteză mare care implică forțe externe multiple și leziuni extinse. (Mixtă I, II, IIII, IV)
3. Tastare eponimică
II. Tratamentul fracturilor distale de radius cu placări palmare
Indicații.
Pentru fracturi extraarticulare în urma eșecului reducerii închise în următoarele condiții.
Angulare dorsală mai mare de 20°
Compresie dorsală mai mare de 5 mm
Scurtare a radiusului distal mai mare de 3 mm
Deplasarea blocului de fractură distală mai mare de 2 mm
Pentru fracturi intraarticulare cu deplasare mai mare de 2 mm
Majoritatea cercetătorilor nu recomandă utilizarea plăcilor metacarpiene pentru leziuni cu energie mare, cum ar fi fracturile cominutive intra-articulare severe sau pierderea osoasă severă, deoarece aceste fragmente distale de fractură sunt predispuse la necroză avasculară și sunt dificil de repoziționat anatomic.
La pacienții cu fragmente multiple de fractură și deplasare semnificativă cu osteoporoză severă, placarea metacarpiană nu este eficientă. Suportul subcondral al fracturilor distale poate fi problematic, cum ar fi penetrarea șuruburilor în cavitatea articulară.
Tehnica chirurgicală
Majoritatea chirurgilor utilizează o abordare și o tehnică similară pentru fixarea fracturilor distale ale radiusului cu o placă palmară. Cu toate acestea, este necesară o tehnică chirurgicală bună pentru a evita eficient complicațiile postoperatorii, de exemplu, reducerea poate fi obținută prin eliberarea blocului de fractură din compresia încorporată și restabilirea continuității osului cortical. Se poate utiliza fixarea temporară cu 2-3 pini Kirschner etc.
(I) Repoziționarea și postura preoperatorie
1. Tracțiunea se efectuează în direcția diafizei radiale sub fluoroscopie, cu degetul mare apăsând blocul de fractură proximal în jos dinspre partea palmară, iar celelalte degete ridicând blocul distal în sus sub un unghi dinspre partea dorsală.
2. Poziție supină, cu membrul afectat pe o masă de susținere sub fluoroscopie.
(II) Puncte de acces.
Pentru tipul de abord care urmează a fi utilizat, se recomandă abordul palmar extins PCR (flexor radial carpian).
Capătul distal al inciziei cutanate începe în pliul cutanat al încheieturii mâinii, iar lungimea sa poate fi determinată în funcție de tipul de fractură.
Tendonul flexorului radial al carpului și teaca sa tendinoasă sunt incizate distal de oasele carpian și proximal, cât mai aproape de partea proximală posibil.
Tragerea tendonului flexorului carpian radial spre partea ulnară protejează nervul median și complexul tendonului flexor.
Spațiul Parona este expus, iar mușchiul rotator anterior al anilor este situat între flexorul lung al degetelor (partea ulnară) și artera radială (partea radială).
Incizați partea radială a mușchiului rotator anterior al anilor, reținând că o porțiune trebuie lăsată atașată de radius pentru reconstrucție ulterioară.
Tragerea mușchiului rotator anterior al anilor spre partea ulnară permite o expunere mai adecvată a cornului ulnar pe partea palmară a radiusului.
Abordul palmar expune radiusul distal și expune eficient unghiul ulnar.
Pentru tipurile de fracturi complexe, se recomandă eliberarea opritorului brahioradial distal, ceea ce poate neutraliza tracțiunea acestuia asupra tuberozității radiale, moment în care se poate inciza teaca palmară a primului compartiment dorsal, ceea ce poate expune blocul de fractură distal radial și tuberozitatea radială, poate roti intern radiusul Yu pentru a-l decupla de locul fracturii și apoi poate reseta blocul de fractură intraarticular folosind un știft Kirschner. Pentru fracturile intraarticulare complexe, artroscopia poate fi utilizată pentru a ajuta la reducerea, evaluarea și reglajul fin al blocului de fractură.
(III) Metode de reducere.
1. Folosește pârghia osoasă ca pârghie pentru resetare
2. Asistentul trage de degetele arătător și mijlociu ale pacientului, ceea ce va fi relativ ușor de resetat.
3. Înșurubați știftul Kirschner de la tuberozitatea radială pentru fixare temporară.
După finalizarea repoziționării, se plasează de rutină o placă palmară, care trebuie să fie chiar aproape de bazinul hidrografic, trebuie să acopere eminența ulnară și trebuie să fie proximală față de punctul median al tijei radiale. Dacă aceste condiții nu sunt îndeplinite, dacă placa nu are dimensiunea corectă sau dacă repoziționarea este nesatisfăcătoare, procedura tot nu este perfectă.
Multe complicații sunt strâns legate de poziția plăcii. Dacă placa este plasată prea departe de partea radială, este probabil să apară complicații legate de flexorul bunionului; dacă placa este plasată prea aproape de linia de cumpănă a apelor, flexorul profund al degetului poate fi în pericol. Deformarea deplasată a fracturii, repoziționarea spre partea palmară, poate determina cu ușurință proeminența plăcii spre partea palmară și intrarea în contact direct cu tendonul flexorului, ducând în cele din urmă la tendinită sau chiar ruptură.
La pacienții cu osteoporoză, se recomandă ca placa să fie plasată cât mai aproape de linia de cumpănă hidrografică, dar nu transversal. Fixarea subcondrală poate fi realizată folosind știfturi Kirschner cele mai apropiate de ulnă, iar știfturile Kirschner și șuruburile de blocare alăturate sunt eficiente în evitarea redislocării fracturii.
Odată ce placa este plasată corect, capătul proximal este fixat cu un șurub, iar capătul distal al plăcii este fixat temporar cu pini Kirschner în orificiul cel mai ulnar. Au fost efectuate ortopantomografii fluoroscopice intraoperatorii, vederi laterale și filme laterale cu o elevație a încheieturii mâinii la 30° pentru a determina reducerea fracturii și poziția fixării interne.
Dacă placa este poziționată satisfăcător, dar știftul Kirschner este intraarticular, acest lucru va duce la o recuperare inadecvată a înclinării palmare, care poate fi rezolvată prin resetarea plăcii folosind „tehnica de fixare distală a fracturilor” (Fig. 2, b).
Figura 2.
a, două pini Kirschner pentru fixare temporară, rețineți că înclinația metacarpiană și suprafețele articulare nu sunt suficient restaurate în acest punct;
b, Un știft Kirschner pentru fixarea temporară a plăcii, rețineți că radiusul distal este fixat în acest punct (tehnica de fixare a blocului de fractură distală), iar porțiunea proximală a plăcii este trasă spre tija radială pentru a restabili unghiul de înclinare palmară.
C, Reglaj fin artroscopic al suprafețelor articulare, plasarea șuruburilor/pinilor de blocare distală și resetarea și fixarea finală a radiusului proximal.
În cazul fracturilor dorsale și ulnare concomitente (intervenție chirurgicală cu die punch ulnară/dorsală), care nu pot fi resetate adecvat sub închidere, se pot utiliza următoarele trei tehnici.
Radiusul proximal este rotat anterior față de locul fracturii, iar blocul de fractură al fosei lunare este împins spre osul carpian printr-o abord de alungire PCR; se face o mică incizie dorsală față de compartimentele 4 și 5 pentru a expune blocul de fractură, iar acesta este fixat cu șuruburi în foramenul ulnar cel mai profund al plăcii. Fixarea percutanată închisă sau minim invazivă a fost efectuată cu asistență artroscopică.
După repoziționarea satisfăcătoare și plasarea corectă a plăcii, fixarea finală este mai simplă, iar repoziționarea anatomică poate fi realizată dacă știftul nucleului ulnar proximal este poziționat corect și nu există șuruburi în cavitatea articulară (Figura 2).
(iv) Experiență în alegerea șuruburilor.
Lungimea șuruburilor poate fi dificil de măsurat cu precizie din cauza strivirii severe a osului cortical dorsal. Șuruburile prea lungi pot duce la agitația tendoanelor și sunt prea scurte pentru a susține fixarea blocului de fractură dorsal. Din acest motiv, autorii recomandă utilizarea cuielor de blocare filetate și a cuielor de blocare multiaxiale în tuberozitatea radială și în majoritatea foramenului ulnar și utilizarea șuruburilor de blocare cu tijă ușoară în pozițiile rămase. Utilizarea unui cap bont evită agitația tendonului, chiar dacă acesta este filetat dorsal. Pentru fixarea proximală cu placă de interblocare, se pot utiliza două șuruburi de interblocare + un șurub comun (plasat printr-o elipsă) pentru fixare.
Dr. Kiyohito din Franța și-a prezentat experiența în utilizarea plăcilor de blocare palmară minim invazive pentru fracturile de radius distal, unde incizia chirurgicală a fost redusă la un maxim de 1 cm, ceea ce este contraintuitiv. Această metodă este indicată în principal pentru fracturile de radius distal relativ stabile, iar indicațiile sale chirurgicale sunt pentru fracturile extraarticulare ale fracțiunilor AO de tipurile A2 și A3 și fracturile intraarticulare de tipurile C1 și C2, dar nu este potrivită pentru fracturile C1 și C2 combinate cu colapsul masei osoase intraarticulare. Metoda nu este potrivită nici pentru fracturile de tip B. Autorii subliniază, de asemenea, că, dacă nu se poate obține o reducere și o fixare bune cu această metodă, este necesar să se treacă la metoda tradițională de incizie și să nu se limiteze la incizia mică minim invazivă.
Data publicării: 26 iunie 2024
