Fractură transversală cu cominuție ușoară sau fără cominuție: în cazul unei fracturi a osului metacarpian (gât sau diafiză), se resetează prin tracțiune manuală. Falanga proximală este flectată la maximum pentru a expune capul metacarpian. Se practică o incizie transversală de 0,5-1 cm, iar tendonul extensor este retras longitudinal pe linia mediană. Sub ghidaj fluoroscopic, am introdus un fir ghid de 1,0 mm de-a lungul axei longitudinale a încheieturii mâinii. Vârful firului ghid a fost tocit pentru a evita penetrarea corticală și pentru a facilita alunecarea în canalul medular. După ce poziția firului ghid a fost determinată fluoroscopic, placa osoasă subcondrală a fost alezată folosind doar un burghiu gol. Lungimea corespunzătoare a șurubului a fost calculată pe baza imaginilor preoperatorii. În majoritatea fracturilor metacarpiene, cu excepția celui de-al cincilea metacarpian, folosim un șurub cu diametrul de 3,0 mm. Am folosit șuruburi tubulare fără cap AutoFIX (Little Bone Innovations, Morrisville, PA). Lungimea maximă utilizabilă a unui șurub de 3,0 mm este de 40 mm. Aceasta este mai scurtă decât lungimea medie a osului metacarpian (aproximativ 6,0 cm), dar suficient de lungă pentru a angaja filetul în medulă și a obține o fixare sigură a șurubului. Diametrul cavității medulare a celui de-al cincilea metacarpian este de obicei mare, iar aici am folosit un șurub de 4,0 mm cu un diametru maxim de până la 50 mm. La sfârșitul procedurii, ne asigurăm că filetul caudal este complet îngropat sub linia cartilajului. În schimb, este important să se evite implantarea prea profundă a protezei, în special în cazul fracturilor de col.
Fig. 14 În A, fractura tipică a gâtului nu este cominutivă, iar capul necesită o adâncime minimă, deoarece cortexul B va fi comprimat.
Abordarea chirurgicală pentru o fractură transversală a falangei proximale a fost similară (Fig. 15). Am efectuat o incizie transversală de 0,5 cm la capul falangei proximale, flexând la maximum articulația interfalangiană proximală. Tendoanele au fost separate și retrase longitudinal pentru a expune capul falangei proximale. Pentru majoritatea fracturilor falangei proximale, folosim un șurub de 2,5 mm, dar pentru falangele mai mari folosim un șurub de 3,0 mm. Lungimea maximă a șurubului CHS de 2,5 mm utilizat în prezent este de 30 mm. Avem grijă să nu strângem prea tare șuruburile. Deoarece șuruburile sunt autoforante și autofiletante, acestea pot penetra baza falangei cu o rezistență minimă. O tehnică similară a fost utilizată și pentru fracturile falangeale mediofalangiene, incizia începând de la capul falangei mediofalangiene pentru a permite plasarea retrogradă a șuruburilor.
Fig. 15 Vedere intraoperatorie a unui caz de falange transversală. AA Un fir ghid de 1 mm a fost plasat printr-o mică incizie transversală de-a lungul axei longitudinale a falangei proximale. B Firul ghid a fost plasat pentru a permite reglarea fină a repoziționării și corectarea oricăror rotații. CA Un CHS de 2,5 mm a fost introdus și îngropat în cap. Datorită formei particulare a falangelor, compresia poate duce la separarea cortexului metacarpian. (Același pacient ca în Figura 8)
Fracturi cominutive: compresia nesusținută în timpul inserției CHS poate duce la scurtarea metacarpiene și a falangelor (Fig. 16). Prin urmare, în ciuda faptului că utilizarea CHS este în principiu interzisă în astfel de cazuri, am găsit o soluție pentru cele două scenarii cele mai frecvente cu care ne confruntăm.
FIGURA 16 AC Dacă fractura nu este susținută cortical, strângerea șuruburilor va duce la colapsul fracturii în ciuda reducerii complete. D Exemple tipice din seriile autorilor corespunzătoare cazurilor de scurtare maximă (5 mm). Linia roșie corespunde liniei metacarpiene.
Pentru fracturile submetacarpiene, folosim o tehnică modificată, bazată pe conceptul arhitectural de ortezare (adică elemente structurale utilizate pentru a susține sau întări un cadru prin rezistența la compresie longitudinală și, prin urmare, susținerea acestuia). Prin formarea unei forme de Y cu două șuruburi, capul metacarpianului nu se prăbușește; am numit aceasta orteza în formă de Y. Ca și în metoda anterioară, se introduce un fir ghid longitudinal de 1,0 mm cu vârf bont. Menținând lungimea corectă a metacarpianului, se introduce un alt fir ghid, dar la un unghi față de primul fir ghid, formând astfel o structură triunghiulară. Ambele fire ghid au fost expandate folosind o adâncitură ghidată pentru a extinde medulara. Pentru șuruburile axiale și oblice, folosim de obicei șuruburi cu diametrul de 3,0 mm și, respectiv, 2,5 mm. Șurubul axial este introdus mai întâi până când filetul caudal este la nivel cu cartilajul. Apoi se introduce un șurub offset de lungime corespunzătoare. Deoarece nu există suficient spațiu în canalul medular pentru două șuruburi, lungimea șuruburilor oblice trebuie calculată cu atenție, iar șuruburile axiale trebuie atașate la șuruburile axiale doar după ce acestea sunt suficient îngropate în capul metacarpian pentru a asigura o stabilitate adecvată fără proeminența șurubului. Primul șurub este apoi avansat înainte până când este complet îngropat. Acest lucru evită scurtarea axială a metacarpianului și colapsul capului, care poate fi prevenit prin șuruburi oblice. Efectuăm examinări fluoroscopice frecvente pentru a ne asigura că nu se produce colapsul și că șuruburile sunt interblocate în canalul medular (Fig. 17).
Figura 17 Tehnologia suportului Y AC
Când cominuția a afectat cortexul dorsal de la baza falangei proximale, am conceput o metodă modificată; am numit-o contraferire axială deoarece șurubul acționează ca o grindă în falange. După resetarea falangei proximale, firul ghid axial a fost introdus în canalul medular cât mai dorsal posibil. Un CHS puțin mai scurt decât lungimea totală a falangei (2,5 sau 3,0 mm) este apoi introdus până când capătul său anterior întâlnește placa subcondrală de la baza falangei. În acest moment, filetele caudale ale șurubului sunt blocate în canalul medular, acționând astfel ca un suport intern și contraferind baza falangei. Sunt necesare examinări fluoroscopice multiple pentru a preveni penetrarea articulației (Figura 18). În funcție de modelul fracturii, pot fi necesare alte șuruburi sau combinații de dispozitive de fixare internă (Figura 19).
Figura 19: Diferite metode de fixare la pacienții cu leziuni prin strivire. Fractură submetacarpiană cominutivă severă a degetului inelar cu dislocare compusă a bazei degetului mijlociu (săgeata galbenă indică zona fracturii cominutive).B S-a utilizat o chirurgie submetacarpiană standard de 3,0 mm a degetului arătător, paracenteză de 3,0 mm a degetului mijlociu cominutiv, suport în Y al degetului inelar (și grefare într-o singură etapă a defectului) și chirurgie submetacarpiană de 4,0 mm a degetului mic.F S-au utilizat lambouri libere pentru acoperirea țesuturilor moi.C Radiografii la 4 luni. Osul metacarpian al degetului mic s-a vindecat. S-au format unele cruste osoase în altă parte, indicând vindecarea secundară a fracturii.D La un an după accident, lamboul a fost îndepărtat; deși asimptomatic, un șurub a fost îndepărtat de la metacarpianul degetului inelar din cauza suspiciunii de penetrare intraarticulară. Rezultate bune (≥240° TAM) s-au obținut la fiecare deget la ultima vizită. Modificările articulației metacarpofalangiene a degetului mijlociu au fost evidente la 18 luni.
Fig. 20 A Fractură a degetului arătător cu extensie intraarticulară (indicată prin săgeți), care a fost convertită într-o fractură mai simplă prin B fixarea temporară a fracturii articulare folosind un fir de Kirschner. C Aceasta a creat o bază stabilă în care a fost introdus un șurub longitudinal de susținere. D După fixare, construcția a fost considerată stabilă, permițând mișcarea activă imediată. E, F Amplitudine de mișcare la 3 săptămâni (săgețile marchează punctele de intrare ale șuruburilor bazale)
Fig. 21 Radiografii ortostatice posterioare și laterale B ale pacientului A. Cele trei fracturi transversale ale pacientului (la săgeți) au fost tratate cu șuruburi canulate de 2,5 mm. Nu s-au evidențiat modificări semnificative ale articulațiilor interfalangiene după 2 ani.
Data publicării: 18 septembrie 2024
