După o fractură, osul și țesuturile înconjurătoare sunt deteriorate, existând diferite principii și metode de tratament în funcție de gradul leziunii. Înainte de a trata toate fracturile, este esențial să se determine amploarea leziunii.
Leziuni ale țesuturilor moi
I. Clasificare
Fracturi închise
Leziunile țesuturilor moi sunt clasificate de la ușoare la severe, de obicei folosind metoda Tscherne (Fig. 1)
Leziune de gradul 0: Leziune minoră a țesuturilor moi
Leziune de gradul 1: abraziune superficială sau contuzie a țesutului moale care acoperă locul fracturii
Leziune de gradul 2: contuzie musculară semnificativă sau contuzie a pielii contaminate sau ambele
Leziune de gradul 3: Leziune severă a țesuturilor moi cu deplasare severă, strivire, sindrom de compartiment sau leziune vasculară
Figura 1: Clasificarea Tscherne
Fractură deschisă
Deoarece fractura are legătură cu lumea exterioară, gradul de afectare a țesuturilor moi este legat de cantitatea de energie resimțită de membru în timpul traumei, iar de obicei se utilizează clasificarea Gustilo (Figura 2).
Figura 2: Clasificarea Gustilo
Tipul I: Lungimea plăgii curate < 1 cm, leziuni musculare minore, fără exfoliere periostală evidentă. Tipul II: Lungimea plăgii > 1 cm, fără leziuni evidente ale țesuturilor moi, formare de lambou sau leziuni prin avulsie.
Tipul III: Gama de răni include pielea, mușchii, periostul și osul, cu traumatisme mai extinse, inclusiv tipuri speciale de răni prin împușcare și leziuni agricole
Tipul IIIa: Contaminare extinsă și/sau prezența leziunilor profunde ale țesuturilor moi, țesuturi moi cu acoperire adecvată a structurilor osoase și neurovasculare
Tipul IIIb: cu leziuni extinse ale țesuturilor moi, sunt necesare metastaze musculare rotaționale sau libere în timpul tratamentului pentru a realiza acoperirea.
Tipul IIIc: Fracturi deschise cu leziuni vasculare care necesită reparare manuală. Clasificarea Gustilo tinde să se agraveze progresiv în timp, observându-se modificări ale gradului leziunii în timpul reparării.
II. Gestionarea leziunilor
Vindecarea rănilor necesită oxigenare, activarea mecanismelor celulare, curățarea rănilor fără țesut contaminat și necrotic. Există patru etape principale de vindecare: coagulare (minute); faza inflamatorie (ore); stadiul țesutului de granulație (zile numărate); perioada de formare a țesutului cicatricial (săptămâni).
Stadializarea tratamentului
Faza acută:irigarea rănilor, debridarea, reconstrucția osoasă și recuperarea amplitudinii de mișcare
(1) Evaluarea extinderii leziunilor țesuturilor moi și a leziunilor neurovasculare aferente
(2) Utilizați o cantitate mare de lichid izotonic pentru irigarea pulsantă în sala de operație pentru a îndepărta țesutul necrotic și corpurile străine.
(3) Debridarea se efectuează la fiecare 24-48 de ore pentru a îndepărta toate corpurile străine și țesuturile necrotice din plagă, până când aceasta poate fi închisă sau complet acoperită. (4) Plaga deschisă este extinsă corespunzător, țesutul profund este complet expus și se efectuează o evaluare și o debridare eficiente.
(5) Capătul liber al fracturii este retras în rană; cortexul mic dezactivat este îndepărtat pentru a examina și curăța cavitatea măduvei osoase.
Reconstrucţie:gestionarea sechelelor traumatismelor (consolidare întârziată, pseudoartroză, deformare, infecție)
Convalescenţă:Regresia psihologică, socială și ocupațională a pacientului
Tipul de închidere și acoperire a plăgii
Închiderea sau acoperirea rapidă a plăgii (3~5 zile) poate duce la rezultate satisfăcătoare ale tratamentului: (1) închidere primară
(2) închidere întârziată
(3) închidere secundară
(4) transplant cu lambă de grosime medie
(5) lambă voluntară (lampă digitală adiacentă)
(6) lambă pediculară vasculară (lampă gastrocnemiană)
(7) clapă liberă (Fig. 3)
Figura 3: Sunt adesea furnizate imagini parțiale ale transplanturilor libere.
Leziuni osoase
I. Direcția liniei de fractură
Transversal: Modelul de încărcare al unei fracturi transversale cauzate de tensiune
oblic: Modul de încărcare al unei presiuni datorat unei fracturi diagonale
Spirală: Modelul de încărcare al unei fracturi torsionale datorate unei fracturi spiralate
II. Fracturi
Clasificare în funcție de fracturi, tipuri de fracturi etc. (Fig. 4)
Fracturile cominutive sunt fracturi cu 3 sau mai multe fragmente osoase vii, de obicei rezultate în urma unei leziuni cu energie mare.
Fractura patologică a liniei de fractură apare în zona deteriorării osoase a bolii anterioare, inclusiv: tumoră osoasă primară, metastaze osoase, osteoporoză, boală metabolică osoasă etc.
Fracturile incomplete nu se rup în bucăți separate de os
Fracturi segmentare cu fragmente de fractură distale, medii și proximale. Segmentul mijlociu este afectat de alimentarea cu sânge, de obicei ca urmare a unei leziuni cu energie mare, cu desprinderea țesuturilor moi de os, provocând probleme de vindecare osoasă.
Fracturi cu defecte osoase, fracturi deschise cu fragmente osoase sau fracturi inactive de traumatisme care necesită curățare sau fracturi cominutive severe care duc la defecte osoase.
Fracturile cu fragmente de os fluture sunt similare fracturilor segmentare prin faptul că nu implică întreaga secțiune transversală a osului și sunt de obicei rezultatul unei violențe de îndoire.
Fracturile de stres sunt cauzate de încărcări repetate și apar adesea la nivelul calcaneului și tibiei.
Fracturile de avulsie provoacă o fractură a punctului de inserție a osului atunci când un tendon sau un ligament este întins.
Fracturile prin compresie sunt fracturi în care fragmentele osoase sunt comprimate, de obicei sub forțe axiale.
Figura 4: Clasificarea fracturilor
III. Factorii care influențează vindecarea fracturilor
Factori biologici: vârstă, boală metabolică osoasă, boală de bază, nivel funcțional, stare nutrițională, funcție neurologică, afectare vasculară, hormoni, factori de creștere, starea de sănătate a capsulei țesuturilor moi, gradul de sterilitate (fractură deschisă), fumat, medicație, patologie locală, nivelul de energie traumatică, tipul de os, gradul de defect osos, factori mecanici, gradul de atașare a țesutului moale la os, stabilitate, structură anatomică, nivelul de energie traumatică, gradul de defect osos.
IV. Modalități de tratament
Tratamentul nechirurgical este indicat pentru pacienții cu leziuni cu energie redusă sau care sunt inoperabili din cauza factorilor sistemici sau locali.
Reducere: tracțiune de-a lungul axului lung al membrului, separarea fracturilor.
Fixarea cu orteză la ambele capete ale fracturii din nou: fixarea osului redus prin fixare externă, inclusiv tehnica de fixare în trei puncte.
Tehnica de fixare prin compresie continuă a osului tubular prin tracțiune: o modalitate de reducere, inclusiv tracțiunea pielii, tracțiunea osoasă.
Tratament chirurgical
(1) Fixarea externă este potrivită pentru fracturile deschise, fracturile închise cu traumatisme severe ale țesuturilor moi și fracturile însoțite de infecție (Fig. 5)
Figura 5: Procedura de fixare externă
(2) Fixarea internă este aplicabilă și altor tipuri de fracturi și respectă principiul AO (Tabelul 1)
Tabelul 1: Evoluția AO în terapia fracturilor
Fragmentele interfracturare necesită fixare prin compresie, inclusiv compresie statică (șuruburi de compresie), compresie dinamică (cuie intramedulare neblocante), atele (glisare între obiectul intern și os) și fixare prin punte (material intern care se întinde peste zona cominutivă).
(4) Reducere indirectă:
Tehnologia de tracțiune este implementată în zona fracturii cominutive pentru a reduce fragmentul prin tensiunea țesutului moale, iar forța de tracțiune este derivată de la dispozitivul de tracțiune femurală, fixatorul extern, dispozitivul de tensionare a articulației AO sau deschizătorul de lamă.
V. Stadializarea tratamentului
Conform procesului biochimic de vindecare a fracturilor, acesta este împărțit în patru etape (Tabelul 2). În același timp, combinat cu procesul biochimic, tratamentul fracturii este împărțit în trei etape, care promovează finalizarea procesului biochimic și vindecarea fracturii (Fig. 6).
Tabelul 2: Cursul vindecării fracturilor pe viață
Figura 6: Diagramă schematică a vindecării fracturilor la șoareci
Faza inflamatorie
Hemoragia de la locul fracturii și din țesuturile moi din jur formează un hematom, la capătul fracturat se formează țesut fibrovascular, iar osteoblastele și fibroblastele încep să prolifereze.
Timp de nefuncționare
Răspunsul inițial al calusului are loc în decurs de 2 săptămâni, odată cu formarea unui schelet de cartilaj urmată de formarea unui calus prin osificare endochondrală, iar toate formele specifice de vindecare a fracturilor sunt legate de modalitatea de tratament.
Restructurare
În timpul procesului de reparare, osul împletit format este înlocuit cu os lamelar, iar cavitatea medulară este recanalizată pentru a marca finalizarea reparării fracturii.
Complicaţie
Consolidarea întârziată se manifestă în principal prin faptul că fractura nu se vindecă în intervalul de timp așteptat, dar prezintă încă o oarecare activitate biologică, iar motivele pentru consolidarea întârziată sunt variate, legate de factorii care afectează vindecarea fracturii.
Pseudartroza se manifestă ca o fractură fără dovezi de vindecare clinică sau radiologică, iar principalele constatări sunt:
(1) Pseudartroză atrofică din cauza nevascularizării și lipsei capacității biologice de vindecare, manifestată de obicei ca stenoză a capătului fracturat al osului și absența vaselor de sânge, iar procesul de tratament necesită stimularea activității biologice locale (grefă osoasă sau rezecție corticală osoasă și transport osos).
(2) Pseudartroza hipertrofică are vascularizație tranzitorie și capacitate biologică, dar îi lipsește stabilitatea mecanică, care se manifestă de obicei prin creșterea excesivă a capătului rupt al fracturii, iar tratamentul necesită creșterea stabilității mecanice (fixare cu placă osoasă și șuruburi).
(3) Pseudartroza distrofică are o aprovizionare suficientă cu sânge, dar aproape că nu se formează calus, iar reducerea fracturii trebuie reefectuată din cauza deplasării și reducerii insuficiente a capătului rupt al fracturii.
(4) În cazul neconsolidării infecțioase cu infecție cronică, tratamentul trebuie mai întâi să îndepărteze focarul infecțios și apoi să promoveze vindecarea fracturilor. Osteomielita infecțioasă osoasă este o boală a oaselor și a infecțiilor osoase, care poate fi o infecție directă a plăgilor deschise sau o infecție patogenă pe cale hematogenă, fiind necesară identificarea microorganismelor și agenților patogeni infectați înainte de tratament.
Sindromul durerii regionale complexe este caracterizat prin durere, hiperestezie, alergii la nivelul membrelor, flux sanguin local neregulat, transpirații și edeme, inclusiv anomalii ale sistemului nervos autonom. Apare de obicei după traume și intervenții chirurgicale și este detectat și tratat precoce, cu bloc nervos simpatic, dacă este necesar.
• Osificarea heterotopică (HO) este frecventă după traumatisme sau intervenții chirurgicale și este mai frecventă la nivelul cotului, șoldului și coapsei, iar bifosfonații administrați oral pot inhiba mineralizarea osoasă după debutul simptomatic.
• Presiunea din compartimentul perifizar crește până la un anumit nivel, afectând perfuzia internă.
• Leziunile neurovasculare au cauze diferite de leziuni neurovasculare datorită localizărilor anatomice diferite.
• Necroza avasculară apare în zonele cu alimentare insuficientă cu sânge, Mai exact, vezi leziunea și localizarea anatomică etc., și se produc leziuni ireversibile.
Data publicării: 31 decembrie 2024
