În ultimele decenii, incidența fracturilor de humeral proximal (PHF) a crescut cu peste 28%, iar rata chirurgicală a crescut cu peste 10% la pacienții cu vârsta de 65 de ani și peste. Evident, scăderea densității osoase și creșterea numărului de căderi sunt factori majori de risc în populația în vârstă în creștere. Deși sunt disponibile diferite tratamente chirurgicale pentru a gestiona PHF deplasate sau instabile, nu există un consens cu privire la cea mai bună abordare chirurgicală pentru vârstnici. Dezvoltarea plăcilor de stabilizare a unghiului a oferit o opțiune de tratament pentru tratamentul chirurgical al PHF, dar trebuie luată în considerare rata mare de complicații de până la 40%. Cel mai frecvent raportate sunt colapsul adducției cu dislocarea șurubului și necroza avasculară (AVN) a capului humeral.
Reducerea anatomică a fracturii, restabilirea momentului humeral și fixarea subcutanată precisă a șurubului pot reduce astfel de complicații. Fixarea cu șurub este adesea dificil de realizat din cauza calității osului compromisă a humerusului proximal cauzată de osteoporoză. Pentru a rezolva această problemă, consolidarea interfeței os-șurub cu o calitate slabă a osului prin aplicarea cimentului osos polimetilmetacrilat (PMMA) în jurul vârfului șurubului este o nouă abordare pentru a îmbunătăți rezistența de fixare a implantului.
Studiul actual și-a propus să evalueze și să analizeze rezultatele radiografice ale PHF-urilor tratate cu plăci de stabilizare unghiulare și mărire suplimentară a vârfului șurubului la pacienții cu vârsta peste 60 de ani.
Ⅰ.Material și Metodă
Un total de 49 de pacienți au suferit o placare cu unghi stabilizat și o creștere suplimentară cu ciment cu șuruburi pentru PHF, iar 24 de pacienți au fost incluși în studiu pe baza criteriilor de includere și excludere.
Toate cele 24 de PHF au fost clasificate folosind sistemul de clasificare HGLS introdus de Sukthankar și Hertel folosind scanări CT preoperatorii. Au fost evaluate radiografiile preoperatorii, precum și radiografiile simple postoperatorii. Reducerea anatomică adecvată a fracturii a fost considerată realizată atunci când tuberozitatea capului humeral a fost re-redusă și a prezentat mai puțin de 5 mm de spațiu sau deplasare. Deformarea de aducție a fost definită ca o înclinare a capului humeral în raport cu diafisul humeral mai mică de 125°, iar deformarea valgus a fost definită ca fiind mai mare de 145°.
Pătrunderea șurubului primar a fost definită ca vârful șurubului care pătrunde la marginea cortexului medular al capului humeral. Deplasarea secundară a fracturii a fost definită ca o deplasare a tuberozității reduse cu mai mult de 5 mm și/sau o modificare mai mare de 15° a unghiului de înclinare a fragmentului de cap pe radiografie de urmărire comparativ cu radiografia intraoperatorie.
Toate intervențiile chirurgicale au fost efectuate prin abord deltopectoral major. Reducerea fracturilor și poziționarea plăcii au fost efectuate într-o manieră standard. Tehnica de mărire șurub-ciment a folosit 0,5 ml de ciment pentru mărirea vârfului șurubului.
Imobilizarea a fost efectuată postoperator într-o sling personalizată pentru umăr timp de 3 săptămâni. Mișcarea activă pasivă și asistată timpurie cu modularea durerii a fost inițiată la 2 zile postoperator pentru a obține gama completă de mișcare (ROM).
Ⅱ.Consecinţă.
Rezultate: Au fost incluși 24 de pacienți, cu o vârstă medie de 77,5 ani (interval, 62-96 ani). Douăzeci și unu erau femei și trei bărbați. Cinci fracturi în 2 părți, 12 fracturi în 3 părți și șapte fracturi în 4 părți au fost tratate chirurgical folosind plăci de stabilizare unghiulare și mărire suplimentară cu șurub-ciment. Trei dintre cele 24 de fracturi au fost fracturi ale capului humeral. Reducerea anatomică a fost realizată la 12 din cei 24 de pacienți; reducerea completă a cortexului medial a fost realizată la 15 din cei 24 de pacienți (62,5%). La 3 luni de la operație, 20 din cei 21 de pacienți (95,2%) au realizat unirea fracturii, cu excepția a 3 pacienți care au necesitat o intervenție chirurgicală de revizuire precoce.
Un pacient a dezvoltat deplasare secundară precoce (rotația posterioară a fragmentului capului humeral) la 7 săptămâni după intervenție chirurgicală. Revizia a fost efectuată cu o artroplastie totală de umăr inversă la 3 luni după intervenție chirurgicală. Penetrarea primară în șurub din cauza scurgerii mici de ciment intraarticular (fără eroziune majoră a articulației) a fost observată la 3 pacienți (dintre care 2 au avut fracturi ale capului humeral) în timpul urmăririi radiografice postoperatorii. Penetrarea șurubului a fost detectată în stratul C al plăcii de stabilizare a unghiului la 2 pacienți și în stratul E în altul (Fig. 3). 2 dintre acești 3 pacienți au dezvoltat ulterior necroză avasculară (AVN). Pacienții au fost supuși unei intervenții chirurgicale de revizuire din cauza dezvoltării AVN (Tabelele 1, 2).
Ⅲ.Discuţie.
Cea mai frecventă complicație în fracturile humerale proximale (PHF), pe lângă dezvoltarea necrozei avasculare (AVN), este dislocarea șurubului cu colapsul de aducție ulterioară a fragmentului capului humeral. Acest studiu a constatat că mărirea șurubului de ciment a dus la o rată de unire de 95,2% la 3 luni, o rată de deplasare secundară de 4,2%, o rată AVN de 16,7% și o rată totală de revizuire de 16,7%. Mărirea șuruburilor cu ciment a dus la o rată de deplasare secundară de 4,2% fără nici un colaps de aducție, care este o rată mai mică în comparație cu aproximativ 13,7-16% cu fixarea convențională a plăcii unghiulare. Recomandăm cu tărie să se depună eforturi pentru a obține o reducere anatomică adecvată, în special a cortexului humeral medial în fixarea plăcii unghiulare a PHF. Chiar dacă se aplică o mărire suplimentară a vârfului șurubului, trebuie luate în considerare criteriile de eșec potențiale bine-cunoscute.
Rata generală de revizuire de 16,7% utilizând mărirea vârfului șurubului în acest studiu se află în intervalul inferior al ratelor de revizuire publicate anterior pentru plăcile tradiționale de stabilizare unghiulară în PHF, care au arătat rate de revizuire la populația în vârstă variind de la 13% la 28%. Nu așteptați. Studiul multicentric prospectiv, randomizat, controlat, realizat de Hengg et al. nu a arătat beneficiul măririi șuruburilor de ciment. Dintre un total de 65 de pacienți care au finalizat o urmărire de 1 an, a apărut o defecțiune mecanică la 9 pacienți și la 3 din grupul de augmentare. AVN a fost observată la 2 pacienți (10,3%) și la 2 pacienți (5,6%) din grupul neamplificat. În general, nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește apariția evenimentelor adverse și rezultatele clinice între cele două grupuri. Deși aceste studii s-au concentrat pe rezultatele clinice și radiologice, ele nu au evaluat radiografiile la fel de detaliat ca acest studiu. În general, complicațiile detectate radiologic au fost similare cu cele din acest studiu. Niciunul dintre aceste studii nu a raportat scurgeri intra-articulare de ciment, cu excepția studiului realizat de Hengg și colab., care au observat acest eveniment advers la un pacient. În studiul de față, pătrunderea primară a șuruburilor a fost observată de două ori la nivelul C și o dată la nivelul E, cu scurgeri ulterioare de ciment intraarticular fără nicio relevanță clinică. Materialul de contrast a fost injectat sub control fluoroscopic înainte ca mărirea cu ciment să fie aplicată pe fiecare șurub. Cu toate acestea, diferite vizualizări radiografice la diferite poziții ale brațului trebuie efectuate și evaluate cu mai multă atenție pentru a exclude orice penetrare primară a șurubului înainte de aplicarea cimentului. În plus, armătura cu ciment a șuruburilor la nivelul C (configurație divergentă a șuruburilor) ar trebui evitată din cauza riscului mai mare de penetrare a șuruburilor principale și a scurgerilor ulterioare de ciment. Mărirea vârfului șurubului de ciment nu este recomandată la pacienții cu fracturi ale capului humeral din cauza potențialului ridicat de scurgere intraarticulară observat în acest model de fractură (observat la 2 pacienți).
VI. Concluzie.
În tratamentul PHF-urilor cu plăci stabilizate în unghi folosind ciment PMMA, mărirea vârfului șurubului de ciment este o tehnică chirurgicală de încredere care îmbunătățește fixarea implantului la os, rezultând o rată scăzută de deplasare secundară de 4,2% la pacienții cu osteoporoză. În comparație cu literatura existentă, o incidență crescută a necrozei avasculare (AVN) a fost observată în principal în modelele de fracturi severe și acest lucru trebuie luat în considerare. Înainte de aplicarea cimentului, orice scurgere intraarticulară de ciment trebuie exclusă cu atenție prin administrarea mediului de contrast. Datorită riscului ridicat de scurgere intraarticulară de ciment în fracturile capului humeral, nu recomandăm mărirea vârfului șurubului de ciment în această fractură.
Ora postării: Aug-06-2024
