În ultimele decenii, incidența fracturilor humerale proximale (PHF) a crescut cu peste 28%, iar rata chirurgicală a crescut cu peste 10% la pacienții cu vârsta de 65 de ani și peste. Evident, scăderea densității osoase și numărul crescut de căderi sunt factori de risc majori în populația vârstnică în creștere. Deși sunt disponibile diverse tratamente chirurgicale pentru a gestiona PHF-urile deplasate sau instabile, nu există un consens cu privire la cea mai bună abordare chirurgicală pentru vârstnici. Dezvoltarea plăcilor de stabilizare a unghiului a oferit o opțiune de tratament pentru tratamentul chirurgical al PHF-urilor, dar trebuie luată în considerare rata ridicată a complicațiilor, de până la 40%. Cele mai frecvent raportate sunt colapsul de adducție cu dislocarea șurubului și necroza avasculară (NAV) a capului humeral.
Reducerea anatomică a fracturii, restabilirea momentului humeral și fixarea subcutanată precisă a șurubului pot reduce astfel de complicații. Fixarea șurubului este adesea dificil de realizat din cauza calității osoase compromise a humerusului proximal cauzată de osteoporoză. Pentru a rezolva această problemă, consolidarea interfeței os-șurub cu o calitate osoasă slabă prin aplicarea de ciment osos de polimetilmetacrilat (PMMA) în jurul vârfului șurubului este o nouă abordare pentru îmbunătățirea rezistenței de fixare a implantului.
Studiul de față a avut ca scop evaluarea și analizarea rezultatelor radiografice ale carcinomelor pulmonare captare (PHF) tratate cu plăci de stabilizare unghiulare și augmentare suplimentară a vârfului șurubului la pacienții cu vârsta peste 60 de ani.
Ⅰ.Material și metodă
Un total de 49 de pacienți au fost supuși implantării de placări stabilizate la unghi și augmentării suplimentare cu ciment cu șuruburi pentru arterele postoperatorii de cap (PHF), iar 24 de pacienți au fost incluși în studiu pe baza criteriilor de includere și excludere.
Toate cele 24 de fracturi capului humeral (PHF) au fost clasificate folosind sistemul de clasificare HGLS introdus de Sukthankar și Hertel prin intermediul tomografiilor computerizate preoperatorii. Au fost evaluate atât radiografiile preoperatorii, cât și cele simple postoperatorii. Reducerea anatomică adecvată a fracturii a fost considerată realizată atunci când tuberozitatea capului humeral a fost re-redusă și a prezentat un spațiu sau o deplasare mai mică de 5 mm. Deformitatea de adducție a fost definită ca o înclinare a capului humeral față de diafiza humerală mai mică de 125°, iar deformitatea în valgus a fost definită ca o înclinare mai mare de 145°.
Penetrarea primară a șurubului a fost definită ca penetrarea de către vârful șurubului a marginii cortexului medular al capului humeral. Deplasarea secundară a fracturii a fost definită ca o deplasare a tuberozității reduse cu mai mult de 5 mm și/sau o modificare cu mai mult de 15° a unghiului de înclinare al fragmentului de cap pe radiografia de urmărire, comparativ cu radiografia intraoperatorie.
Toate intervențiile chirurgicale au fost efectuate prin abord deltopectoral major. Reducerea fracturii și poziționarea plăcii au fost efectuate în mod standard. Tehnica de augmentare cu șurub-ciment a utilizat 0,5 ml de ciment pentru augmentarea vârfului șurubului.
Imobilizarea a fost efectuată postoperator într-o eșarfă personalizată pentru umăr timp de 3 săptămâni. Mișcarea pasivă și activă asistată precoce cu modularea durerii a fost inițiată la 2 zile postoperator pentru a obține amplitudinea completă de mișcare (ROM).
II.Consecinţă.
Rezultate: Au fost incluși douăzeci și patru de pacienți, cu o vârstă mediană de 77,5 ani (interval, 62-96 ani). Douăzeci și unu au fost femei și trei bărbați. Cinci fracturi în 2 părți, 12 fracturi în 3 părți și șapte fracturi în 4 părți au fost tratate chirurgical folosind plăci de stabilizare angulate și augmentare suplimentară cu șuruburi-ciment. Trei dintre cele 24 de fracturi au fost fracturi ale capului humeral. Reducerea anatomică a fost obținută la 12 dintre cei 24 de pacienți; reducerea completă a cortexului medial a fost obținută la 15 dintre cei 24 de pacienți (62,5%). La 3 luni după intervenția chirurgicală, 20 dintre cei 21 de pacienți (95,2%) au obținut consolidarea fracturii, cu excepția a 3 pacienți care au necesitat intervenție chirurgicală de revizie precoce.
Un pacient a dezvoltat deplasare secundară precoce (rotație posterioară a fragmentului de cap humeral) la 7 săptămâni după operație. Revizia a fost efectuată cu o artroplastie totală inversă de umăr la 3 luni după operație. Penetrarea primară a șurubului din cauza unei mici scurgeri intraarticulare de ciment (fără eroziune majoră a articulației) a fost observată la 3 pacienți (dintre care 2 au avut fracturi de cap humeral) în timpul urmăririi radiografice postoperatorii. Penetrarea șurubului a fost detectată în stratul C al plăcii de stabilizare a unghiului la 2 pacienți și în stratul E la un altul (Fig. 3). 2 dintre acești 3 pacienți au dezvoltat ulterior necroză avasculară (NAV). Pacienții au fost supuși unei intervenții chirurgicale de revizie din cauza dezvoltării NAV (Tabelele 1, 2).
III.Discuţie.
Cea mai frecventă complicație în fracturile humerale proximale (PHF), pe lângă dezvoltarea necrozei avasculare (NAV), este dislocarea șurubului cu colapsul ulterior al fragmentului de cap humeral prin aducție. Acest studiu a constatat că augmentarea cu șurub de ciment a dus la o rată de consolidare de 95,2% la 3 luni, o rată de deplasare secundară de 4,2%, o rată de NAV de 16,7% și o rată totală de revizie de 16,7%. Augmentarea cu ciment a șuruburilor a dus la o rată de deplasare secundară de 4,2% fără niciun colaps de aducție, ceea ce reprezintă o rată mai mică în comparație cu aproximativ 13,7-16% în cazul fixării convenționale cu placă unghiulară. Recomandăm insistent să se depună eforturi pentru a obține o reducere anatomică adecvată, în special a cortexului humeral medial în fixarea unghiulară cu placă a PHF-urilor. Chiar dacă se aplică o augmentare suplimentară a vârfului șurubului, trebuie luate în considerare criteriile de potențială eșec bine cunoscute.
Rata generală de revizie de 16,7%, utilizând augmentarea vârfului șurubului în acest studiu, se încadrează în intervalul inferior al ratelor de revizie publicate anterior pentru plăcile tradiționale de stabilizare unghiulară în arterele postoperatorii (PHF), care au arătat rate de revizie la populația vârstnică cuprinse între 13% și 28%. Fără așteptare. Studiul prospectiv, randomizat, controlat, multicentric, realizat de Hengg și colab., nu a demonstrat beneficiul augmentării cu șuruburi de ciment. Dintr-un total de 65 de pacienți care au finalizat o urmărire de 1 an, defecțiunea mecanică a apărut la 9 pacienți și la 3 în grupul de augmentare. Nodulul arterelor venoase a fost observat la 2 pacienți (10,3%) și la 2 pacienți (5,6%) în grupul fără contrast. În general, nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește apariția evenimentelor adverse și a rezultatelor clinice între cele două grupuri. Deși aceste studii s-au concentrat pe rezultatele clinice și radiologice, ele nu au evaluat radiografiile la fel de detaliat ca acest studiu. Per total, complicațiile detectate radiologic au fost similare cu cele din acest studiu. Niciunul dintre aceste studii nu a raportat scurgeri intra-articulare de ciment, cu excepția studiului realizat de Hengg și colab., care au observat acest eveniment advers la un pacient. În prezentul studiu, penetrarea primară a șuruburilor a fost observată de două ori la nivelul C și o dată la nivelul E, cu scurgeri ulterioare de ciment intra-articulare fără nicio relevanță clinică. Materialul de contrast a fost injectat sub control fluoroscopic înainte de aplicarea augmentarii cu ciment pe fiecare șurub. Cu toate acestea, trebuie efectuate și evaluate mai atent diferite imagini radiografice la diferite poziții ale brațului pentru a exclude orice penetrare primară a șuruburilor înainte de aplicarea cimentului. În plus, trebuie evitată armarea șuruburilor cu ciment la nivelul C (configurație divergentă a șuruburilor) din cauza riscului crescut de penetrare a șurubului principal și de scurgere ulterioară a cimentului. Augmentarea vârfului șuruburilor cu ciment nu este recomandată la pacienții cu fracturi ale capului humeral din cauza potențialului ridicat de scurgere intra-articulară observat în acest model de fractură (observat la 2 pacienți).
VI. Concluzie.
În tratamentul fracturilor de cap humeral cu plăci stabilizate la unghi folosind ciment PMMA, augmentarea vârfului șurubului de ciment este o tehnică chirurgicală fiabilă care îmbunătățește fixarea implantului la os, rezultând o rată scăzută de deplasare secundară de 4,2% la pacienții cu osteoporoză. Comparativ cu literatura existentă, o incidență crescută a necrozei avasculare (NAV) a fost observată în principal în cazul fracturilor severe și acest lucru trebuie luat în considerare. Înainte de aplicarea cimentului, orice scurgere intraarticulară de ciment trebuie exclusă cu atenție prin administrarea de substanță de contrast. Datorită riscului ridicat de scurgere intraarticulară de ciment în fracturile de cap humeral, nu recomandăm augmentarea vârfului șurubului de ciment în această fractură.
Data publicării: 06 august 2024
