În ultimele decenii, incidența fracturilor humerale proximale (PHF) a crescut cu mai mult de 28%, iar rata chirurgicală a crescut cu mai mult de 10% la pacienții cu vârsta de 65 de ani. Evident, scăderea densității osoase și a numărului crescut de căderi sunt factori de risc majori în creșterea populației în vârstă. Deși diverse tratamente chirurgicale sunt disponibile pentru a gestiona PHF -uri strămutate sau instabile, nu există un consens asupra celei mai bune abordări chirurgicale pentru vârstnici. Dezvoltarea plăcilor de stabilizare a unghiului a oferit o opțiune de tratament pentru tratamentul chirurgical al PHF, dar trebuie luată în considerare rata mare de complicație de până la 40%. Cele mai frecvent raportate sunt prăbușirea aducției cu distracția cu șurub și necroza avasculară (AVN) a capului humeral.
Reducerea anatomică a fracturii, restaurarea momentului humeral și fixarea exactă subcutanată a șurubului pot reduce astfel de complicații. Fixarea șuruburilor este adesea dificil de realizat datorită calității osoase compromise a humerusului proximal cauzată de osteoporoză. Pentru a rezolva această problemă, consolidarea interfeței cu șurub osoase cu o calitate slabă a oaselor prin aplicarea cimentului osos polimetilmetacrilat (PMMA) în jurul vârfului șurubului este o nouă abordare pentru a îmbunătăți rezistența la fixare a implantului.
Studiul actual a urmărit să evalueze și să analizeze rezultatele radiografice ale PHF tratate cu plăci de stabilizare în unghi și o creștere suplimentară a vârfului șurubului la pacienții mai mari de 60 de ani.
Ⅰ.Material și metodă
Un total de 49 de pacienți au suferit o placare stabilizată în unghi și o creștere suplimentară a cimentului cu șuruburi pentru PHF, iar 24 de pacienți au fost incluși în studiu pe baza criteriilor de incluziune și excludere.
Toate cele 24 de PHF au fost clasificate folosind sistemul de clasificare HGLS introdus de Sukthankar și Hertel folosind scanări CT preoperatorii. Au fost evaluate radiografii preoperatorii, precum și radiografii simple postoperatorii. Reducerea anatomică adecvată a fracturii a fost considerată obținută atunci când tuberozitatea capului humeral a fost re-redusă și a arătat mai puțin de 5 mm de decalaj sau deplasare. Deformitatea de aducție a fost definită ca o înclinație a capului humeral în raport cu arborele humeral mai mic de 125 ° și deformarea valgus a fost definită ca mai mult de 145 °.
Penetrarea primară a șurubului a fost definită ca vârful șurubului care pătrunde în marginea cortexului medular al capului humeral. Deplasarea fracturilor secundare a fost definită ca o deplasare a tubeberozității reduse de mai mult de 5 mm și/sau o schimbare de peste 15 ° în unghiul de înclinare al fragmentului capului pe radiografia de urmărire în comparație cu radiografia intraoperatorie.
Toate intervențiile chirurgicale au fost efectuate printr -o abordare majoră Deltopectoralis. Reducerea fracturilor și poziționarea plăcii au fost efectuate într -o manieră standard. Tehnica de mărire a șurubului cu șurub a folosit 0,5 ml de ciment pentru creșterea vârfului șurubului.
Imobilizarea a fost efectuată postoperator într -un braț personalizat pentru umăr timp de 3 săptămâni. Mișcarea activă pasivă și asistată timpurie cu modularea durerii a fost inițiată 2 zile postoperator pentru a obține o gamă completă de mișcare (ROM).
Ⅱ.Consecinţă.
Rezultate: Au fost incluși douăzeci și patru de pacienți, cu o vârstă medie de 77,5 ani (interval, 62-96 ani). Douăzeci și unu de sex feminin și trei erau bărbați. Cinci fracturi în 2 părți, 12 fracturi din 3 părți și șapte fracturi în 4 părți au fost tratate chirurgical folosind plăci de stabilizare în unghi și o mărire suplimentară cu șuruburi. Trei dintre cele 24 de fracturi au fost fracturi ale capului humeral. Reducerea anatomică a fost obținută la 12 dintre cei 24 de pacienți; Reducerea completă a cortexului medial a fost obținută la 15 dintre cei 24 de pacienți (62,5%). La 3 luni de la operație, 20 dintre cei 21 de pacienți (95,2%) au obținut unirea fracturilor, cu excepția a 3 pacienți care au necesitat o intervenție chirurgicală de revizuire timpurie.
Un pacient a dezvoltat deplasarea secundară timpurie (rotația posterioară a fragmentului de cap humeral) la 7 săptămâni după operație. Revizuirea a fost efectuată cu o artroplastie totală de umăr inversă la 3 luni de la operație. Penetrarea primară a șurubului din cauza scurgerilor mici de ciment intraarticular (fără eroziune majoră a articulației) a fost observată la 3 pacienți (dintre care 2 au avut fracturi de cap humeral) în timpul urmăririi radiografice postoperatorii. Penetrarea șuruburilor a fost detectată în stratul C al plăcii de stabilizare a unghiului la 2 pacienți și în stratul E în altul (Fig. 3). 2 dintre acești 3 pacienți au dezvoltat ulterior necroză avasculară (AVN). Pacienții au suferit o intervenție chirurgicală de revizuire din cauza dezvoltării AVN (tabelele 1, 2).
Ⅲ.Discuţie.
Cea mai frecventă complicație în fracturile humerale proximale (PHF), pe lângă dezvoltarea necrozei avasculare (AVN), este dislocarea cu șuruburi cu prăbușirea ulterioară de aducție a fragmentului de cap humeral. Acest studiu a constatat că creșterea șurubului de ciment a dus la o rată de unire de 95,2%la 3 luni, o rată de deplasare secundară de 4,2%, rata AVN de 16,7%și o rată totală de revizuire de 16,7%. Creșterea cimentului șuruburilor a dus la o rată de deplasare secundară de 4,2%, fără nicio prăbușire a aducției, ceea ce este o rată mai mică comparativ cu aproximativ 13,7-16% cu fixarea convențională a plăcilor unghiulare. Recomandăm cu tărie să se depună eforturi pentru a obține o reducere anatomică adecvată, în special a cortexului humeral medial în fixarea plăcilor unghiulare a PHF -urilor. Chiar dacă se aplică o creștere suplimentară a vârfului șurubului, trebuie luate în considerare criterii de eșec potențiale binecunoscute.
Rata generală de revizuire de 16,7% folosind creșterea vârfului șurubului în acest studiu se află într -o gamă mai mică a ratelor de revizuire publicate anterior pentru plăcile tradiționale de stabilizare unghiulară în PHF, care au arătat rate de revizuire la populația în vârstă variind de la 13% la 28%. Fără așteptare. Studiul multicentric prospectiv, randomizat, controlat, realizat de Hengg și colab. nu a arătat beneficiul creșterii șuruburilor de ciment. Printre un total de 65 de pacienți care au finalizat un an de urmărire, a apărut o defecțiune mecanică la 9 pacienți și 3 în grupul de mărire. AVN a fost observat la 2 pacienți (10,3%) și la 2 pacienți (5,6%) în grupul ne-îmbunătățit. În general, nu au existat diferențe semnificative în apariția evenimentelor adverse și a rezultatelor clinice între cele două grupuri. Deși aceste studii s -au concentrat pe rezultatele clinice și radiologice, nu au evaluat radiografiile în atâta detalii ca acest studiu. În general, complicațiile detectate radiologic au fost similare cu cele din acest studiu. Niciunul dintre aceste studii nu a raportat scurgeri de ciment intra-articular, cu excepția studiului realizat de Hengg și colab., Care au observat acest eveniment advers la un pacient. În studiul de față, penetrarea primară a șurubului a fost observată de două ori la nivelul C și o dată la nivelul E, cu scurgeri ulterioare de ciment intra-articular fără relevanță clinică. Materialul de contrast a fost injectat sub control fluoroscopic înainte de creșterea cimentului la fiecare șurub. Cu toate acestea, ar trebui să se efectueze și să se evalueze diferite vizualizări radiografice la diferite poziții ale brațului și să se evalueze mai mult pentru a exclude orice penetrare a șurubului primar înainte de aplicarea cimentului. Mai mult, întărirea de ciment a șuruburilor la nivelul C (configurația divergentă a șuruburilor) trebuie evitată din cauza riscului mai mare de penetrare a șurubului principal și a scurgerilor ulterioare de ciment. Creșterea vârfului șurubului de ciment nu este recomandată la pacienții cu fracturi de cap humeral din cauza potențialului ridicat de scurgere intraarticulară observată în acest model de fractură (observat la 2 pacienți).
VI Concluzie.
În tratamentul PHF cu plăci stabilizate cu unghi folosind ciment PMMA, creșterea vârfului șurubului de ciment este o tehnică chirurgicală fiabilă care îmbunătățește fixarea implantului la os, rezultând o rată de deplasare secundară scăzută de 4,2% la pacienții osteoporotici. În comparație cu literatura existentă, a fost observată o incidență crescută a necrozei avasculare (AVN) în principal în modele severe de fractură și acest lucru trebuie luat în considerare. Înainte de aplicarea cimentului, orice scurgere de ciment intraarticulară trebuie exclusă cu atenție prin administrarea de contrast mediu. Datorită riscului ridicat de scurgeri de ciment intraarticular în fracturile de cap humeral, nu recomandăm creșterea vârfului șurubului de ciment în această fractură.
Timpul post: 06-2024 august
