Malunionul navicular apare în aproximativ 5-15% din toate fracturile acute ale osului navicular, cu necroză naviculară apărând în aproximativ 3%. Factorii de risc pentru malunion navicular includ diagnosticul ratat sau întârziat, proximitatea proximală a liniei de fractură, deplasarea mai mare de 1 mm și fractura cu instabilitate carpiană. Dacă este lăsat netratat, osteochondralul navicular neunion este adesea asociat cu artrita traumatică, cunoscută și sub denumirea de neuniune osteochondrală naviculară cu osteoartrită care se prăbușește.
Altoirea osoasă cu sau fără o clapetă vascularizată poate fi utilizată pentru a trata neuniunea osteochondrală naviculară. Cu toate acestea, pentru pacienții cu osteonecroză a polului proximal al osului navicular, rezultatele grefei osoase fără un vârf vascular sunt nesatisfăcătoare, iar rata de vindecare a oaselor este de doar 40%-67%. În schimb, rata de vindecare a grefelor osoase cu clapete vascularizate poate fi de până la 88%-91%. Principalele clapete osoase vascularizate în practica clinică includ clapeta de rază distală cu vârf 1,2-ICSRApped, grefă osoasă + implant de pachet vascular, clapetă rază palmar, flap osoasă iliacă liberă cu vârful vascularizat și lamboul osoase femurale mediale (mfc vbg), etc. Rezultatele altoirii osoase cu vârful vascularizat sunt satisfăcătoare. S -a dovedit că VBG liber MFC este eficient în tratamentul fracturilor naviculare cu colaps metacarpal, iar MFC VBG folosește ramura articulară a arterei descendente a genunchiului ca principală ramură trofică. În comparație cu alte clapete, MFC VBG oferă suport structural suficient pentru a restabili forma normală a osului navicular, în special în osteochondroza cu fractură naviculară cu deformare înclinată în spate (figura 1). În tratamentul osteonecrozei osteochondrale naviculare cu prăbușirea progresivă a carpului, s-a raportat că clapeta de rază distală de 1,2-ICSRApped a avut o rată de vindecare osoasă de doar 40%, în timp ce MFC VBG are o rată de vindecare osoasă de 100%.
Figura 1. Fractura osului navicular cu o deformare „înclinată înapoi”, CT arată blocul de fractură dintre oasele naviculare la un unghi de aproximativ 90 °.
Pregătirea preoperatorie
După examinarea fizică a încheieturii afectate, studiile imagistice trebuie efectuate pentru a evalua gradul de prăbușire a încheieturii. Radiografiile simple sunt utile pentru a confirma locația fracturii, gradul de deplasare și prezența resorbției sau a sclerozei capătului rupt. Imaginile anterioare posterioare sunt utilizate pentru a evalua prăbușirea încheieturii, instabilitatea dorsală a încheieturii (DISI) folosind un raport de înălțime a încheieturii modificat (înălțime/lățime) de ≤1.52 sau un unghi radial lunat mai mare de 15 °. RMN sau CT pot ajuta la diagnosticarea malalinierii osului navicular sau a osteonecrozei. Radiografii laterale sau CT sagital oblic al osului navicular cu un unghi navicular> 45 ° sugerează scurtarea osului navicular, care este cunoscut sub numele de „deformare înclinată din spate” .mri T1, semnalul scăzut T2 sugerează necroza osului navicular, dar RMN nu are o semnificație evidentă în determinarea vindecării fracturii.
Indicații și contraindicații:
Neuniune osteochondrală naviculară cu deformare înclinată și disi; RMN prezintă necroza ischemică a osului navicular, slăbirea intraoperatorie a turniquetului și observarea fracturii capătului rupt al osului navicular este încă os sclerotic alb; Eșecul altoirii inițiale a oaselor cu pană sau fixarea internă a șurubului necesită o altoire osoasă structurală VGB mare (＞ 1cm3). constatări preoperatorii sau intraoperatorii ale osteoartritei articulației carpului radial; Dacă s -a produs o malunion naviculară semnificativă cu osteoartrită care se prăbușește, atunci denervarea încheieturii, osteotomia naviculară, fuziunea cvadrangulară, osteotomia carpiană proximală, fuziunea totală a carpului etc. malunion navicular, necroză proximală, dar cu morfologie osoasă normală (de exemplu, fractură naviculară ne-displotită, cu aport de sânge slab la polul proximal); Scurtarea malunionului navicular fără osteonecroză. (1,2-ICSRA poate fi utilizat ca substitut pentru un clapetă de rază distală).
Anatomie aplicată
MFC VBG este furnizat de o serie de mici vase trofoblastice interosseoase (medie 30, 20-50), cel mai abundent alimentat de sânge fiind posterior inferior condilului femural medial (media 6.4), urmat de superior anterior (medie 4,9) (Fig. 2). Aceste vase trofoblastice au fost furnizate în principal de artera generală descendentă (DGA) și/sau de artera geniculată medială superioară (SMGA), care este o ramură a arterei femurale superficiale, care dă naștere și ramurilor nervoase articulare, musculocutanate și/sau safenoase. DGA provine din artera femurală superficială proximală până la eminența medială a Malleolului medial sau la o distanță de 13,7 cm proximală cu suprafața articulară (10,5-17,5 cm), iar stabilitatea ramificării a fost de 89% în eșantioane cadaverice (Figura 3). DGA provine din artera femurală superficială la 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proximală până la fisura medială a malleolului sau proximală de suprafața articulară, cu un eșantion cadaveric care prezintă o stabilitate de ramificare 100% și un diametru de aproximativ 0,78 mm. Prin urmare, fie DGA, fie SMGA sunt acceptabile, deși primul este mai potrivit pentru tibiae din cauza lungimii și diametrului vasului.
Fig. 2. Distribuția cu patru cvadrante a vaselor trofoblast MFC de-a lungul liniei orizontale dintre semitendinosus și ligamentul colateral medial A, linia Trochanterului mai mare B, linia polului superior al Patella C, linia Meniscusului Anterior D.
Figura 3. Anatomia vasculară MFC: (a) ramuri extraosse și anatomie vasculară trofoblastică MFC, (b) Distanța originilor vasculare din linia articulațiilor
Acces chirurgical
Pacientul este poziționat sub anestezie generală în poziția supină, cu membrul afectat așezat pe tabelul chirurgiei mâinilor. În general, clapeta osoasă a donatorului este preluată din condilul femural medial ipsilateral, astfel încât pacientul să se poată deplasa cu cârje după operație. Genunchiul contralateral poate fi ales și dacă există un istoric de traume anterioare sau chirurgie pe aceeași parte a genunchiului. Genunchiul este flexat, iar șoldul este rotit extern, iar turneele sunt aplicate atât la extremitățile superioare, cât și la cele inferioare. Abordarea chirurgicală a fost abordarea extinsă RUSSE, incizia începând cu 8 cm proximală până la tunelul carpian transversal și extinzându -se distal de marginea radială a tendonului radial radialis radial radialis și apoi plierea la tunelul carpian transversal spre baza degetului mare, terminând la nivelul trochanterului mai mare. Teaca de tendon a tendonului radial Longissimus este incizată, iar tendonul este tras ulnarly, iar osul navicular este expus prin disecție ascuțită de -a lungul ligamentelor radiale lunat și radial navicular, cu o separare atentă a țesuturilor moi periferice ale osului navicular pentru a permite expunerea suplimentară a osului navicular (figura 4). Confirmați zona de neuniune, calitatea cartilajului articular și gradul de ischemie al osului navicular. După slăbirea turniquetului, observați polul proximal al osului navicular pentru sângerare punctată pentru a determina dacă există necroză ischemică. Dacă necroza naviculară nu este asociată cu carpul radial sau artrita intercarpală, MFC VGB poate fi utilizat.
Figura 4. Abordare chirurgicală naviculară: (a) Incizia pornește 8 cm proximală până la tunelul carpian transversal și extinde marginea radială a tendonului radialis radialis radial carpi până la partea distală a inciziei, care este pliată spre baza degetului mare din tunelul carplului transvers. (B) teaca tendonului tendonului radial Longissimus este incizată și tendonul este tras ulnarly, iar osul navicular este expus prin disecție ascuțită de -a lungul ligamentelor radiale lunat și radial navicular. (C) Identificați zona discontinuității osseoase naviculare.
O incizie lungă de 15-20 cm este făcută proximală cu linia articulațiilor genunchiului de-a lungul marginii posterioare a mușchiului femural medial, iar mușchiul este retras anterior pentru a expune alimentarea cu sânge MFC (Fig. 5). Aportul de sânge MFC este furnizat în general de ramurile articulare ale DGA și DGA și VEIN-ul SMGA. Pediculul vascular este eliberat în apropiere, având grijă să protejeze periostul și vasele trofoblastice de pe suprafața osoasă.
Figura 5. Accesul chirurgical la MFC: (a) se face o incizie lungă de 15-20 cm de-a lungul graniței posterioare a mușchiului femural medial de la linia articulației genunchiului. (B) Mușchiul este retras anterior pentru a expune alimentarea cu sânge MFC .。
Pregătirea osului navicular
Deformitatea naviculară trebuie corectată și zona grefei osoase osteochondrale preparate înainte de implantare prin flexarea încheieturii sub fluoroscopie pentru a restabili un unghi lunat radial normal (Figura 6). Un pin Kirschner de 0,0625 de metri (aproximativ 1,5 mm) este forat percutan de la dorsal la metacarpal pentru a repara articulația lunată radială, iar decalajul navicular de malunion este expus atunci când încheietura este îndreptată. Spațiul de fractură a fost curățat de țesut moale și a fost propus în continuare deschis cu un distribuitor de plăci. Un mic ferăstrău reciproc este folosit pentru a aplatiza osul și pentru a se asigura că clapeta de implant seamănă mai mult cu o structură dreptunghiulară decât o pană, ceea ce necesită gestionarea decalajului navicular cu un gol mai larg pe partea palmar decât pe partea dorsală. După deschiderea decalajului, defectul este măsurat în trei dimensiuni pentru a determina amploarea grefei osoase, care are de obicei 10-12 mm lungime pe toate părțile grefei.
Figura 6. Corecția deformării înclinate din spate a navicularului, cu flexia fluoroscopică a încheieturii pentru a restabili alinierea normală a lunarului radial. Un pin Kirschner de 0,0625 de metri (aproximativ 1,5 mm) este forat percutan de la dorsal la metacarpal pentru a fixa articulația lunată radială, expunând decalajul malunionului navicular și restabilind înălțimea normală a osului navicular atunci când va fi îndreptată dimensiunea golului.
Osteotomie
Zona vascularizată a condilului femural medial este selectată ca aria extracției osoase, iar zona de extracție a oaselor este marcată în mod adecvat. Aveți grijă să nu răniți ligamentul colateral medial. Periosteumul este incizat și un clapetă osoasă dreptunghiulară de dimensiunea corespunzătoare pentru clapeta dorită este tăiată cu un ferăstrău reciproc, cu un al doilea bloc osos tăiat la 45 ° de -a lungul unei părți pentru a asigura integritatea clapetei (Fig. 7). 7). Trebuie avut grijă să nu separați periostul, osul cortical și osul cancellous al clapetei. Turniquet -ul extremității inferioare trebuie eliberat pentru a observa fluxul de sânge prin clapeta, iar pediculul vascular trebuie eliberat în proximitate pentru cel puțin 6 cm pentru a permite anastomoza vasculară ulterioară. Dacă este necesar, o cantitate mică de os cancellous poate fi continuată în condilul femural. Defectul condilar femural este umplut cu un înlocuitor de grefă osoasă, iar incizia este drenată și închisă strat prin strat.
Figura 7. Îndepărtarea clapetei osoase MFC. (A) Zona de osteotomie suficientă pentru a umple spațiul navicular este marcată, periosticulul este incizat și un clapetă osoasă dreptunghiulară de dimensiunea corespunzătoare pentru clapeta dorită este tăiată cu un ferăstrău reciproc. (B) O a doua bucată de os este tăiată de -a lungul unei părți la 45 ° pentru a asigura integritatea clapetei.
Implantare și fixare a clapetei
Clapeta osoasă este tăiată la forma adecvată, având grijă să nu comprimăm pediculul vascular sau să dezbraci periosticulul. Clapeta este implantată ușor în zona defectului osoasă naviculară, evitând percuția și fixată cu șuruburi naviculare goale. S -a avut grijă să se asigure că marginea palmar a blocului osoasă implantată a fost înroșită cu marginea palmar a osului navicular sau că a fost ușor deprimată pentru a evita impingerea. Fluoroscopia a fost efectuată pentru a confirma morfologia osoasă naviculară, linia de forță și poziția șurubului. Anastomoza artera clapetei vasculare la artera radială se capătă în lateral și vârful venos la vena însoțitoare a arterei radiale de la capăt la capăt (figura 8). Capsula articulară este reparată, dar pediculul vascular este evitat.
Figura 8. Implantarea clapetei osoase, fixarea și anastomoza vasculară. Clapeta osoasă este implantată ușor în zona defectului osoasă naviculară și fixată cu șuruburi naviculare goale sau pini Kirschner. Se are grijă că marginea metacarpală a blocului osoasă implantat este înroșită cu marginea metacarpală a osului navicular sau ușor depresivă pentru a evita impingerea. Anastomoza arterei clapete vasculare la artera radială a fost efectuată de la capăt la capăt, iar vârful venei către vena de însoțire a arterei radiale a fost efectuată de la capăt la sfârșit.
Reabilitare postoperatorie
Aspirină orală 325 mg pe zi (timp de 1 lună), este permisă greutatea postoperatorie a membrului afectat, frânarea la genunchi poate reduce disconfortul pacientului, în funcție de capacitatea pacientului de a se deplasa la momentul potrivit. Sprijinul contralateral al unei singure cârciuri poate reduce durerea, dar nu este necesar sprijinul pe termen lung al cârjei. Cusăturile au fost îndepărtate la 2 săptămâni de la operație, iar distribuția Muenster sau a brațului lung până la degetul mare a fost menținută pe loc timp de 3 săptămâni. După aceea, brațul scurt până la marșul este folosit până când fractura se vindecă. Razele X sunt luate la intervale de 3-6 săptămâni, iar vindecarea fracturilor este confirmată de CT. După aceea, activitățile de flexie și extensie activă și pasivă ar trebui să fie începute treptat, iar intensitatea și frecvența exercițiului fizic ar trebui crescute treptat.
Complicații majore
Principalele complicații ale articulației genunchiului includ dureri de genunchi sau leziuni nervoase. Durerea la genunchi a avut loc în principal în 6 săptămâni de la operație și nu a fost găsită nicio pierdere senzorială sau neurom dureros din cauza leziunilor nervoase safene. Principalele complicații la încheietura mâinii au inclus neuniunea osoasă refractară, durerea, rigiditatea articulațiilor, slăbiciunea, osteoartrita progresivă a încheieturii radiale sau a oaselor intercarpice și a fost raportat și riscul de osificare heterotopică periosteală.
Grafarea osoasă cu condil medial femural medial pentru neuniuni scafoide cu pol proximal necroză avasculară și prăbușire carpală
Timpul post: 28-2024 mai
