Maluniunea naviculară apare în aproximativ 5-15% din toate fracturile acute ale osului navicular, necroza naviculară apare în aproximativ 3%. Factorii de risc pentru malunion naviculară includ diagnosticul ratat sau întârziat, apropierea proximală a liniei de fractură, deplasarea mai mare de 1 mm și fractura cu instabilitate carpiană. Dacă este lăsată netratată, nonuniunea osteocondrală naviculară este adesea asociată cu artrită traumatică, cunoscută și sub denumirea de nonuniunea osteocondrală naviculară cu osteoartrita colaps.
Grefa osoasă cu sau fără lambou vascularizat poate fi utilizată pentru a trata psedia osteocondrală naviculară. Cu toate acestea, pentru pacienții cu osteonecroză a polului proximal al osului navicular, rezultatele grefei osoase fără vârf vascular sunt nesatisfăcătoare, iar rata de vindecare a osului este de doar 40%-67%. În schimb, rata de vindecare a grefelor osoase cu lambouri vascularizate poate fi de până la 88%-91%. Principalele lambouri osoase vascularizate în practica clinică includ lamboul de radius distal cu vârf 1,2-ICSRA, grefa osoasă + implant de fascicul vascular, lamboul de radius palmar, lamboul de os iliac liber cu vârf vascularizat și lamboul de os condilar femural medial (MFC VBG), etc. Rezultatele grefei osoase cu vârf vascularizat sunt satisfăcătoare. MFC VBG liber s-a dovedit a fi eficient în tratamentul fracturilor naviculare cu colaps metacarpian, iar MFC VBG folosește ramura articulară a arterei descendente a genunchiului ca ramură trofică principală. În comparație cu alte lambouri, MFC VBG oferă suficient suport structural pentru a restabili forma normală a osului navicular, în special în osteocondroza fracturii naviculare cu deformarea spatelui înclinat (Figura 1). În tratamentul osteonecrozei osteocondrale naviculare cu colaps progresiv carpian, s-a raportat că lamboul radius distal cu vârful 1,2-ICSRA are o rată de vindecare osoasă de numai 40%, în timp ce MFC VBG are o rată de vindecare osoasă de 100%.
Figura 1. Fractura osului navicular cu o deformare „în spate înclinat”, CT arată blocul fracturii dintre oasele naviculare la un unghi de aproximativ 90°.
Pregătirea preoperatorie
După examinarea fizică a încheieturii mâinii afectate, trebuie efectuate studii imagistice pentru a evalua gradul de colaps al încheieturii mâinii. Radiografiile simple sunt utile pentru a confirma locația fracturii, gradul de deplasare și prezența resorbției sau sclerozei capătului rupt. Imaginile anterioare posterioare sunt utilizate pentru a evalua colapsul încheieturii mâinii, instabilitatea dorsală a încheieturii mâinii (DISI) utilizând un raport modificat înălțimea încheieturii (înălțime/lățime) ≤1,52 sau un unghi lunar radial mai mare de 15°. RMN sau CT pot ajuta la diagnosticarea defectuoasă aliniere a osului navicular sau a osteonecrozei. Radiografiile laterale sau CT sagital oblic al osului navicular cu un unghi navicular >45° sugerează scurtarea osului navicular, care este cunoscută sub denumirea de „deformare a spatelui înclinat”. Semnalul RMN T1, T2 scăzut sugerează necroza osului navicular, dar RMN are nici o semnificație evidentă în determinarea vindecării fracturii.
Indicatii si contraindicatii:
Neconsolidarea osteocondrala naviculara cu deformare a spatelui inclinat si DISI; RMN arată necroza ischemică a osului navicular, slăbirea intraoperatorie a garoului și observarea fracturii capătului rupt al osului navicular este încă os sclerotic alb; eșecul grefei osoase inițiale sau fixarea internă cu șurub necesită o grefa osoasă structurală VGB mare (> 1 cm3). constatări preoperatorii sau intraoperatorii ale osteoartritei articulației carpiene radiale; dacă a apărut o malunion naviculară semnificativă cu osteoartrita colapsătoare, atunci poate fi necesară denervarea încheieturii mâinii, osteotomia naviculară, fuziunea patruunghiulară, osteotomia carpiană proximală, fuziunea totală a carpului etc.; malunion naviculară, necroză proximală, dar cu morfologie osoasă naviculară normală (de exemplu, fractură naviculară nedeplasată cu aport slab de sânge la polul proximal); scurtarea malunionismului navicular fără osteonecroză. (1,2-ICSRA poate fi folosit ca înlocuitor pentru un lambou de radius distal).
Anatomie aplicată
MFC VBG este furnizat de un număr de vase trofoblastice interoase mici (media 30, 20-50), cea mai abundentă aport de sânge fiind posterior inferioară condilului femural medial (media 6,4), urmată de anterior superior (media 4,9) ( Fig. 2). Aceste vase trofoblastice au fost alimentate în principal de artera geniculată descendentă (DGA) și/sau de artera geniculată medială superioară (SMGA), care este o ramură a arterei femurale superficiale care dă, de asemenea, naștere la ramuri nervoase articulare, musculocutanate și/sau safene. . DGA provine din artera femurală superficială proximală de eminența medială a maleolei mediale, sau la o distanță de 13,7 cm proximal de suprafața articulară (10,5-17,5 cm), iar stabilitatea ramificației a fost de 89% la exemplarele cadaverice. (Figura 3). DGA provine din artera femurală superficială la 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proximal de fisura maleolei mediale sau proximal de suprafața articulară, cu un specimen cadaver prezentând stabilitate de ramificare de 100% și un diametru de aproximativ 0,78 mm. Prin urmare, fie DGA, fie SMGA este acceptabil, deși primul este mai potrivit pentru tibie din cauza lungimii și diametrului vasului.
Fig. 2. Distribuția în patru cadrane a vaselor trofoblastului MFC de-a lungul liniei orizontale dintre semitendinos și ligamentul colateral medial A, linia trohanterului mare B, linia polului superior al rotulei C, linia meniscului anterior D.
Figura 3. Anatomie vasculară MFC: (A) Ramuri extraoase și anatomie vasculară trofoblastică MFC, (B) Distanța originilor vasculare de la linia articulară
Acces chirurgical
Pacientul este poziționat sub anestezie generală în decubit dorsal, cu membrul afectat așezat pe masa de operație a mâinii. În general, lamboul osos donator este prelevat de pe condilul femural medial ipsilateral, astfel încât pacientul să se poată deplasa cu cârje după operație. Genunchiul contralateral poate fi ales și dacă există antecedente de traumatism sau intervenții chirurgicale anterioare pe aceeași parte a genunchiului. Genunchiul este flexat și șoldul este rotit extern, iar garourile sunt aplicate atât la extremitățile superioare, cât și la cele inferioare. Abordul chirurgical a fost abordul Russe extins, cu incizia începând cu 8 cm proximal de tunelul carpian transvers și extinzându-se distal de la marginea radială a tendonului radial al flexorului radial al carpii, apoi pliându-se la tunelul carpian transvers spre baza degetului mare. , care se termină la nivelul trohanterului mare. Învelișul tendonului tendonului radial lungissimus este incizat și tendonul este trasat cubital, iar osul navicular este expus prin disecție ascuțită de-a lungul ligamentelor lunare radiale și ale capului navicular radial, cu separarea atentă a țesuturilor moi periferice ale osului navicular pentru a permite expunerea ulterioară a osului navicular (Figura 4). Confirmați zona de nonconsolidare, calitatea cartilajului articular și gradul de ischemie a osului navicular. După slăbirea garoului, observați polul proximal al osului navicular pentru sângerare punctată pentru a determina dacă există necroză ischemică. Dacă necroza naviculară nu este asociată cu artrita radială carpiană sau intercarpiană, se poate utiliza MFC VGB.
Figura 4. Abordul chirurgical navecular: (A) Incizia începe la 8 cm proximal de tunelul carpian transvers și extinde marginea radială a tendonului radial flexor carpi radialis până la partea distală a inciziei, care este pliată spre baza degetului mare la tunelul carpian transvers. (B) Învelișul tendonului tendonului radial lungissimus este incizat și tendonul este trasat cubital, iar osul navicular este expus prin disecție ascuțită de-a lungul ligamentelor lunare radiale și ale capului navicular radial. (C) Identificați aria discontinuității osului navicular.
O incizie lungă de 15-20 cm este făcută proximal de linia articulației genunchiului de-a lungul marginii posterioare a mușchiului femural medial, iar mușchiul este retras anterior pentru a expune alimentarea cu sânge MFC (Fig. 5). Alimentarea cu sânge MFC este în general furnizată. de ramurile articulare ale DGA și SMGA, luând de obicei ramura articulară mai mare a DGA și vena însoțitoare corespunzătoare. Pediculul vascular este eliberat proximal, avand grija sa protejeze periostul si vasele trofoblastice de pe suprafata osoasa.
Figura 5. Accesul chirurgical la MFC: (A) O incizie lungă de 15-20 cm se face proximal de-a lungul marginii posterioare a mușchiului femural medial de la linia articulației genunchiului. (B) Mușchiul este retras anterior pentru a expune alimentarea cu sânge MFC.。
Pregătirea osului navicular
Deformarea naviculară DISI trebuie corectată și zona grefei osoase osteocondrale trebuie pregătită înainte de implantare prin flexia încheieturii mâinii sub fluoroscopie pentru a restabili un unghi lunar radial normal (Figura 6). Un știft Kirschner de 0,0625 de picioare (aproximativ 1,5 mm) este forat percutan de la dorsal la metacarpian pentru a fixa articulația lunară radială, iar decalajul de union naviculară este expus atunci când încheietura mâinii este îndreptată. Spațiul de fractură a fost curățat de țesut moale și a fost sprijinit în continuare deschis cu un distribuitor de plăci. Un mic ferăstrău alternativ este utilizat pentru a aplatiza osul și pentru a se asigura că lamboul implantului seamănă mai mult cu o structură dreptunghiulară decât cu o pană, ceea ce necesită ca spațiul navicular să fie manipulat cu un spațiu mai larg pe partea palmară decât pe partea dorsală. După deschiderea golului, defectul este măsurat în trei dimensiuni pentru a determina întinderea grefei osoase, care este de obicei de 10-12 mm lungime pe toate părțile grefei.
Figura 6. Corectarea deformării spatelui înclinat a navicularului, cu flexie fluoroscopică a încheieturii mâinii pentru restabilirea aliniamentului radial-lunar normal. Un știft Kirschner de 0,0625 picioare (aproximativ 1,5 mm) este forat percutan de la dorsal la metacarpian pentru a fixa articulația lunară radială, expunând golul malunionului navicular și restabilind înălțimea normală a osului navicular atunci când încheietura încheieturii este îndreptată, cu dimensiunea de decalajul care prezice dimensiunea clapei care va trebui interceptată.
Osteotomie
Zona vascularizată a condilului femural medial este selectată ca zonă de extracție osoasă, iar zona de extracție osoasă este marcată corespunzător. Aveți grijă să nu vă răniți ligamentul colateral medial. Se incizează periostul și un lambou osos dreptunghiular de dimensiunea corespunzătoare pentru lamboul dorit este tăiat cu un ferăstrău alternativ, cu un al doilea bloc osos tăiat la 45° de-a lungul unei laturi pentru a asigura integritatea lamboului (Fig. 7). 7). Trebuie avut grijă să nu se separe periostul, osul cortical și osul spongios al lamboului. Garouul extremității inferioare trebuie eliberat pentru a observa fluxul sanguin prin lambou, iar pediculul vascular trebuie eliberat proximal pe cel puțin 6 cm pentru a permite anastomoza vasculară ulterioară. Dacă este necesar, o cantitate mică de os spongios poate fi continuată în interiorul condilului femural. Defectul condilar femural este umplut cu un substitut de grefă osoasă, iar incizia este drenată și închisă strat cu strat.
Figura 7. Îndepărtarea lamboului osos MFC. (A) Zona de osteotomie suficientă pentru a umple spațiul navicular este marcată, periostul este incizat și un lambou osos dreptunghiular de dimensiunea corespunzătoare pentru lamboul dorit este tăiat cu un ferăstrău alternativ. (B) O a doua bucată de os este tăiată de-a lungul unei laturi la 45° pentru a asigura integritatea lamboului.
Implantarea și fixarea lamboului
Lamboul osos este tăiat la forma corespunzătoare, având grijă să nu comprimați pediculul vascular sau să nu dezlipiți periostul. Lamboul se implantează ușor în zona defectului osului navicular, evitând percuția și se fixează cu șuruburi naviculare goale. S-a avut grijă să se asigure că marginea palmară a blocului osos implantat este la același nivel cu marginea palmară a osului navicular sau că este ușor deprimată pentru a evita impactul. S-a efectuat fluoroscopia pentru a confirma morfologia osului navicular, linia de forță și poziția șurubului. Anastomozați artera lamboului vascular la capătul la capăt al arterei radiale și vârful venos la vena însoțitoare a arterei radiale capăt la capăt (Figura 8). Capsula articulară este reparată, dar pediculul vascular este evitat.
Figura 8. Implantarea lamboului osos, fixare și anastomoză vasculară. Lamboul osos este implantat ușor în zona defectului osului navicular și fixat cu șuruburi naviculare goale sau știfturi Kirschner. Se are grijă ca marginea metacarpiană a blocului osos implantat să fie la același nivel cu marginea metacarpiană a osului navicular sau ușor deprimată pentru a evita impactul. Anastomoza arterei lamboului vascular la artera radială a fost efectuată cap la cap, iar vârful venei la vena însoțitoare a arterei radiale a fost efectuată cap la cap.
Reabilitare postoperatorie
Aspirină orală 325 mg pe zi (timp de 1 lună), este permisă suportul postoperator de greutate a membrului afectat, frânarea genunchiului poate reduce disconfortul pacientului, în funcție de capacitatea pacientului de a se mișca la momentul potrivit. Sprijinul contralateral al unei singure cârje poate reduce durerea, dar sprijinul pe termen lung al cârjelor nu este necesar. Cusăturile au fost îndepărtate la 2 săptămâni după operație și muensterul sau modelul lung de la braț la degetul mare a fost menținut pe loc timp de 3 săptămâni. După aceea, ghipsul scurt de la braț la degetul mare este folosit până când fractura se vindecă. Se efectuează radiografii la intervale de 3-6 săptămâni, iar vindecarea fracturilor este confirmată prin CT. După aceea, activitățile de flexie și extensie active și pasive trebuie începute treptat, iar intensitatea și frecvența exercițiilor trebuie crescute treptat.
Complicații majore
Principalele complicații ale articulației genunchiului includ durerea genunchiului sau leziunile nervoase. Durerea de genunchi a apărut în principal în decurs de 6 săptămâni după operație și nu a fost găsită nicio pierdere senzorială sau neurom dureros din cauza leziunii nervului safen. Principalele complicații ale încheieturii au inclus lipsa consolidată a osului refractar, durere, rigiditate articulară, slăbiciune, osteoartrita progresivă a încheieturii mâinii radiale sau a oaselor intercarpiene și a fost raportat și riscul de osificare heterotopică periostală.
Grefa osoasă vascularizată de condil femural medial gratuit pentru nonuniuni scafoide cu necroză avasculară a polului proximal și colaps carpian
Ora postării: 28-mai-2024
