Calomnia naviculară apare în aproximativ 5-15% din toate fracturile acute ale osului navicular, necroza naviculară apărând în aproximativ 3%. Factorii de risc pentru calomnia naviculară includ diagnosticul ratat sau întârziat, proximitatea proximală a liniei de fractură, deplasarea mai mare de 1 mm și fractura cu instabilitate carpiană. Dacă nu este tratată, calomnia osteochondrală naviculară este adesea asociată cu artrita traumatică, cunoscută și sub numele de calomnie osteochondrală naviculară cu osteoartrită colapsantă.
Grefa osoasă cu sau fără lambă vascularizată poate fi utilizată pentru a trata pseudoartroza osteocondrală naviculară. Cu toate acestea, pentru pacienții cu osteonecroză a polului proximal al osului navicular, rezultatele grefei osoase fără vârf vascular sunt nesatisfăcătoare, iar rata de vindecare osoasă este de doar 40%-67%. În schimb, rata de vindecare a grefelor osoase cu lambă vascularizată poate fi de până la 88%-91%. Principalele lambături osoase vascularizate din practica clinică includ lamba de radius distal cu vârf 1,2-ICSRA, grefă osoasă + implant de fascicul vascular, lamba de radius palmar, lamba osoasă iliacă liberă cu vârf vascularizat și lamba osoasă condilară femurală medială (MFC VBG) etc. Rezultatele grefei osoase cu vârf vascularizat sunt satisfăcătoare. MFC VBG liber s-a dovedit a fi eficient în tratamentul fracturilor naviculare cu colaps metacarpian, iar MFC VBG utilizează ramura articulară a arterei descendente a genunchiului ca ramură trofică principală. Comparativ cu alte lambouri, lamboul MFC VBG oferă un suport structural suficient pentru a restabili forma normală a osului navicular, în special în osteocondroza fracturilor naviculare cu deformare încovoiată a spatelui (Figura 1). În tratamentul osteonecrozei osteocondrale naviculare cu colaps carpian progresiv, s-a raportat că lamboul de radius distal cu vârf 1,2-ICSRA are o rată de vindecare osoasă de doar 40%, în timp ce MFC VBG are o rată de vindecare osoasă de 100%.
Figura 1. Fractură a osului navicular cu o deformare „curbată pe spate”, CT-ul prezintă blocul de fractură dintre oasele naviculare la un unghi de aproximativ 90°.
Pregătirea preoperatorie
După examinarea fizică a încheieturii mâinii afectate, trebuie efectuate studii imagistice pentru a evalua gradul de colaps al încheieturii mâinii. Radiografiile simple sunt utile pentru a confirma localizarea fracturii, gradul de deplasare și prezența resorbției sau sclerozei capătului rupt. Imaginile posterioare anterioare sunt utilizate pentru a evalua colapsul încheieturii mâinii, instabilitatea dorsală a încheieturii mâinii (DISI) utilizând un raport modificat al înălțimii încheieturii mâinii (înălțime/lățime) de ≤1,52 sau un unghi lunar radial mai mare de 15°. RMN-ul sau tomografia computerizată (CT) pot ajuta la diagnosticarea alinierii greșite a osului navicular sau a osteonecrozei. Radiografiile laterale sau CT-ul sagital oblic al osului navicular cu un unghi navicular >45° sugerează scurtarea osului navicular, cunoscută sub numele de „deformare încovoiată”. Semnalul scăzut al RMN-ului T1 și T2 sugerează necroza osului navicular, dar RMN-ul nu are o semnificație evidentă în determinarea vindecării fracturii.
Indicații și contraindicații:
Pseudartroză osteocondrală naviculară cu deformare a spatelui curbat și DISI; RMN-ul arată necroză ischemică a osului navicular, slăbirea intraoperatorie a garoului și observarea fracturii la capătul rupt al osului navicular, care este încă os sclerotic alb; eșecul grefei inițiale de os pană sau al fixării interne cu șuruburi necesită o grefă osoasă structurală VGB mare (>1cm3). constatări preoperatorii sau intraoperatorii de osteoartrită a articulației carpiene radiale; dacă a apărut o consolidare vicioasă naviculară semnificativă cu osteoartrită colapsantă, atunci poate fi necesară denervarea încheieturii mâinii, osteotomia naviculară, fuziunea cuadrangulară, osteotomia carpiană proximală, fuziunea carpiană totală etc.; consolidare vicioasă naviculară, necroză proximală, dar cu morfologie osoasă naviculară normală (de exemplu, fractură naviculară nedeplasată cu alimentare deficitară cu sânge a polului proximal); scurtarea consolidării vicioase naviculare fără osteonecroză. (1,2-ICSRA poate fi utilizat ca înlocuitor pentru un lambou distal de radius).
Anatomie Aplicată
Ganglionarul ventricular superior al corpului (VBG) este vascularizat de un număr de vase trofoblastice interosose mici (în medie 30, 20-50), cea mai abundentă alimentare cu sânge fiind posterior-inferior de condilul femural medial (în medie 6,4), urmată de anterior-superior (în medie 4,9) (Fig. 2). Aceste vase trofoblastice au fost vascularizate în principal de artera geniculată descendentă (DGA) și/sau de artera geniculată medială superioară (SMGA), care este o ramură a arterei femurale superficiale și care dă naștere și ramurilor nervoase articulare, musculocutanate și/sau safene. DGA își are originea în artera femurală superficială proximal de eminența medială a maleolei mediale sau la o distanță de 13,7 cm proximal de suprafața articulară (10,5-17,5 cm), iar stabilitatea ramificării a fost de 89% la specimenele cadaverice (Figura 3). Artera femurală diastomografică (DGA) își are originea în artera femurală superficială la 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proximal de fisura maleolei mediale sau proximal de suprafața articulară, un specimen cadaveric prezentând o stabilitate de ramificare de 100% și un diametru de aproximativ 0,78 mm. Prin urmare, fie DGA, fie SMGA sunt acceptabile, deși prima este mai potrivită pentru tibie datorită lungimii și diametrului vasului.
Fig. 2. Distribuția în patru cadrane a vaselor trofoblastice ale MFC de-a lungul liniei orizontale dintre semitendinos și ligamentul colateral medial A, linia trohanterului mare B, linia polului superior al rotulei C, linia meniscului anterior D.
Figura 3. Anatomia vasculară a carcinomului vascular central (MFC): (A) Ramuri extraosoase și anatomia vasculară trofoblastică a MFC, (B) Distanța originilor vasculare față de linia articulară
Acces chirurgical
Pacientul este poziționat sub anestezie generală în decubit dorsal, cu membrul afectat plasat pe masa de chirurgie a mâinii. În general, lamba osoasă donatoare este prelevată de la condilul femural medial ipsilateral, astfel încât pacientul să se poată mișca cu cârje după operație. Genunchiul contralateral poate fi ales și dacă există antecedente de traumatisme sau intervenții chirurgicale anterioare pe aceeași parte a genunchiului. Genunchiul este flectat, șoldul este rotat extern, iar garourile sunt aplicate atât la extremitățile superioare, cât și la cele inferioare. Abordarea chirurgicală a fost abordul Russe extins, incizia începând la 8 cm proximal de tunelul carpian transvers și extinzându-se distal de marginea radială a tendonului flexorului radial al carpului, și apoi pliându-se la nivelul tunelului carpian transvers spre baza degetului mare, terminându-se la nivelul trohanterului mare. Teaca tendinoasă a tendonului mușchiului longissimus radial este incizată, tendonul este tras ulnar, iar osul navicular este expus prin disecție precisă de-a lungul ligamentelor lunat radial și capului navicular radial, cu separarea atentă a țesuturilor moi periferice ale osului navicular pentru a permite expunerea ulterioară a osului navicular (Figura 4). Se confirmă zona de pseudoartroză, calitatea cartilajului articular și gradul de ischemie a osului navicular. După slăbirea garoului, se observă polul proximal al osului navicular pentru sângerări punctuale și se stabilește dacă există necroză ischemică. Dacă necroza naviculară nu este asociată cu artrită carpiană sau intercarpiană radială, se poate utiliza MFC VGB.
Figura 4. Abordare chirurgicală naviculară: (A) Incizia începe la 8 cm proximal de tunelul carpian transvers și extinde marginea radială a tendonului flexorului radial al carpului până la partea distală a inciziei, care este pliată spre baza degetului mare la nivelul tunelului carpian transvers. (B) Teaca tendinoasă a tendonului longissimus radial este incizată, iar tendonul este tras ulnar, iar osul navicular este expus prin disecție ascuțită de-a lungul ligamentelor semilunar radial și capului navicular radial. (C) Identificați zona discontinuității osoase naviculare.
O incizie de 15-20 cm lungime se practică proximal față de linia articulației genunchiului, de-a lungul marginii posterioare a mușchiului femural medial, iar mușchiul este retras anterior pentru a expune vascularizația MFC (Fig. 5). Alimentarea cu sânge a MFC este, în general, alimentată de ramurile articulare ale arterei axilare distale (DGA) și a arterei axilare spatelui medial (SMGA), de obicei preluând ramura articulară mai mare a DGA și vena însoțitoare corespunzătoare. Pediculul vascular este eliberat proximal, având grijă să se protejeze periostul și vasele trofoblastice de pe suprafața osoasă.
Figura 5. Acces chirurgical la MFC: (A) Se face o incizie de 15-20 cm lungime proximal de-a lungul marginii posterioare a mușchiului femural medial de la linia articulației genunchiului. (B) Mușchiul este retras anterior pentru a expune alimentarea cu sânge a MFC.
Prepararea osului navicular
Deformitatea DISI naviculară trebuie corectată, iar zona grefei osoase osteochondrale trebuie pregătită înainte de implantare prin flexarea încheieturii mâinii sub fluoroscopie pentru a restabili un unghi lunar radial normal (Figura 6). Un știft Kirschner de aproximativ 0,0625 picioare (aproximativ 1,5 mm) este perforat percutanat de la dorsal la metacarpian pentru a fixa articulația lunară radială, iar spațiul vicios navicular este expus atunci când încheietura mâinii este îndreptată. Spațiul fracturii a fost curățat de țesutul moale și sprijinit în continuare cu un întinzător de plăci. Un ferăstrău alternativ mic este utilizat pentru a aplatiza osul și a se asigura că lamboul implantului seamănă mai mult cu o structură dreptunghiulară decât cu o pană, ceea ce necesită ca spațiul navicular să fie tratat cu un spațiu mai larg pe partea palmară decât pe partea dorsală. După deschiderea spațiului, defectul este măsurat în trei dimensiuni pentru a determina extinderea grefei osoase, care are de obicei o lungime de 10-12 mm pe toate laturile grefei.
Figura 6. Corectarea deformității îndoite a navicularului, cu flexie fluoroscopică a încheieturii mâinii pentru a restabili alinierea normală radial-lunar. Un știft Kirschner de aproximativ 0,0625 picioare (aproximativ 1,5 mm) este perforat percutanat de la dorsal la metacarpian pentru a fixa articulația lunată radială, expunând breșa de consolidare vicioasă naviculară și restabilind înălțimea normală a osului navicular atunci când încheietura mâinii este îndreptată, dimensiunea breșei anticipând dimensiunea lamboului care va trebui interceptat.
Osteotomie
Zona vascularizată a condilului femural medial este selectată ca zonă de extracție osoasă, iar zona de extracție osoasă este marcată în mod adecvat. Aveți grijă să nu lezați ligamentul colateral medial. Periostul este incizat și se taie o lambă osoasă dreptunghiulară de dimensiunea adecvată pentru lamba dorită cu un ferăstrău alternativ, cu un al doilea bloc osos tăiat la 45° de-a lungul unei laturi pentru a asigura integritatea lambei (Fig. 7). 7). Trebuie avută grijă să nu se separe periostul, osul cortical și osul spongios al lambei. Garoul membrului inferior trebuie eliberat pentru a observa fluxul sanguin prin lambă, iar pediculul vascular trebuie eliberat proximal pe cel puțin 6 cm pentru a permite anastomoza vasculară ulterioară. Dacă este necesar, o cantitate mică de os spongios poate fi continuată în interiorul condilului femural. Defectul condilar femural este umplut cu un substitut de grefă osoasă, iar incizia este drenată și închisă strat cu strat.
Figura 7. Îndepărtarea lamboului osos MFC. (A) Se marchează zona de osteotomie suficientă pentru a umple spațiul navicular, se incizează periostul și se taie cu un ferăstrău osos dreptunghiular de dimensiunea corespunzătoare pentru lamboul dorit. (B) O a doua bucată de os se taie de-a lungul unei laturi la 45° pentru a asigura integritatea lamboului.
Implantarea și fixarea lamboului
Lamboul osos este tăiat la forma corespunzătoare, având grijă să nu comprimați pediculul vascular sau să dezlipiți periostul. Lamboul este implantat ușor în zona defectului osos navicular, evitând percuția, și fixat cu șuruburi naviculare goale. S-a acordat atenție pentru a se asigura că marginea palmară a blocului osos implantat este la același nivel cu marginea palmară a osului navicular sau că este ușor apăsată pentru a evita impingementul. S-a efectuat fluoroscopie pentru a confirma morfologia osului navicular, linia de forță și poziția șurubului. Se anastomozează artera lamboului vascular la capătul arterei radiale și vârful venos la vena însoțitoare a arterei radiale cap la capăt (Figura 8). Capsula articulară este reparată, dar pediculul vascular este evitat.
Figura 8. Implantarea, fixarea și anastomoza vasculară a lamboului osos. Lamboul osos este implantat ușor în zona defectului osului navicular și fixat cu șuruburi naviculare goale sau pini Kirschner. Se are grijă ca marginea metacarpiană a blocului osos implantat să fie la același nivel cu marginea metacarpiană a osului navicular sau ușor apăsată pentru a evita compresia. Anastomoza arterei lamboului vascular la artera radială a fost efectuată cap la cap, iar vârful venei la vena însoțitoare a arterei radiale a fost efectuată cap la cap.
Reabilitare postoperatorie
Aspirină orală 325 mg pe zi (timp de 1 lună), este permisă susținerea postoperatorie a membrului afectat, frânarea genunchiului poate reduce disconfortul pacientului, în funcție de capacitatea pacientului de a se mișca la momentul potrivit. Sprijinul controlateral cu o singură cârjă poate reduce durerea, dar sprijinul pe termen lung cu cârje nu este necesar. Firele de sutură au fost îndepărtate la 2 săptămâni după operație, iar gipsul Muenster sau gipsul lung de la braț la degetul mare a fost menținut timp de 3 săptămâni. După aceea, se utilizează gipsul scurt de la braț la degetul mare până la vindecarea fracturii. Radiografiile se fac la intervale de 3-6 săptămâni, iar vindecarea fracturii se confirmă prin tomografie computerizată. Ulterior, activitățile active și pasive de flexie și extensie trebuie începute treptat, iar intensitatea și frecvența exercițiilor trebuie crescute treptat.
Complicații majore
Principalele complicații ale articulației genunchiului includ durerile de genunchi sau leziunile nervoase. Durerea de genunchi a apărut în principal în primele 6 săptămâni după operație și nu s-a constatat nicio pierdere senzorială sau neurom dureros din cauza leziunii nervului safen. Principalele complicații la nivelul încheieturii mâinii au inclus pseudartroză osoasă refractară, durere, rigiditate articulară, slăbiciune, osteoartrita progresivă a încheieturii mâinii radiale sau a oaselor intercarpiene și, de asemenea, a fost raportat riscul de osificare heterotopică periostală.
Grefă osoasă vascularizată liberă a condilului femural medial pentru necroza avasculară a scafoidului cu necroză avasculară a polului proximal și colaps carpian
Data publicării: 28 mai 2024
