Cele două versuri ale poemului „fixare internă tăiată și fixată, cuie intramedulară închisă” reflectă în mod potrivit atitudinea chirurgilor ortopezi față de tratamentul fracturilor tibiei distale. Până în ziua de azi, este încă o chestiune de opinie dacă sunt mai bune șuruburile cu placă sau cuiele intramedulare. Indiferent care este cu adevărat mai bună în ochii lui Dumnezeu, astăzi vom face o prezentare generală a sfaturilor chirurgicale pentru cuierea intramedulară a fracturilor tibiale distale.
Set preoperator „roată de rezervă”
Deși pregătirile preoperatorii de rutină nu sunt necesare, se recomandă să aveți un set de șuruburi și plăci de rezervă în cazul unor circumstanțe neprevăzute (de exemplu, linie de fractură ascunsă care împiedică plasarea șuruburilor de blocare sau eroare umană care agravează fractura și împiedică imobilizarea etc.) care pot apărea în urma utilizării cuielor intramedulare.
Cele 4 baze pentru o repoziționare reușită
Din cauza anatomiei oblice a metafizei tibiale distale, simpla tracțiune nu poate duce întotdeauna la o reducere reușită. Următoarele aspecte vor ajuta la îmbunătățirea ratei de succes a repoziționării:
1. efectuați ortopantomografii preoperatorii sau intraoperatorii ale membrului sănătos pentru a compara și determina gradul de reducere a fracturii pe partea afectată.
2. utilizați o poziție semi-flexată a genunchiului pentru a facilita plasarea cuiului și fluoroscopia
3. utilizați un retractor pentru a menține membrul la locul său și lungimea acestuia
4. Plasați șuruburile Schanz în tibia distală și proximală pentru a ajuta la reducerea fracturii.
7 Detalii despre reducerea și imobilizarea asistată
1. Introduceți corect știftul de ghidare în tibia distală utilizând un dispozitiv auxiliar adecvat sau prin pre-îndoirea vârfului știftului de ghidare înainte de plasare.
2. utilizați o forcepsă de resurfacing cu vârf pentru piele pentru a plasa cuie intramedulare în fracturile spiralate și oblice (Figura 1)
3. utilizați o placă rigidă cu fixare monocorticală (placă tabulară sau de compresie) în reducerea deschisă pentru a menține reducerea până la inserarea cuiului intramedular
4. îngustarea canalului cuiului intramedular folosind șuruburi bloc pentru a corecta angulația și canalul pentru a îmbunătăți succesul plasării cuiului intramedular (Figura 2)
5. în funcție de tipul fracturii, se decide dacă se utilizează șuruburi de fixare și fixare temporară de blocare cu pini Schnee sau Kirschner.
6. prevenirea noilor fracturi la utilizarea șuruburilor de blocare la pacienții cu osteoporoză
7. fixați mai întâi fibula și apoi tibia în cazul unei fracturi combinate de fibulă pentru a facilita repoziționarea tibiei
Figura 1 Repoziționare percutană a clemei Weber Vederile oblice (Figurile A și B) sugerează o fractură relativ simplă a tibiei distale, care se pretează la repoziționarea percutană fluoroscopică minim invazivă cu clemă cu vârf ascuțit, care provoacă puține leziuni țesuturilor moi.
Fig. 2 Utilizarea șuruburilor de blocare Fig. A prezintă o fractură foarte cominutivă a metafizei tibiale distale, urmată de o deformitate de angulație posterioară, cu deformitate de inversiune reziduală după fixarea fibulară, în ciuda corectării deformității de angulație posterioară sagitală (Fig. C) (Fig. B), cu un șurub de blocare plasat posterior și unul lateral pe capătul distal al fracturii (Fig. B și C) și dilatare medulară după plasarea pinilor de ghidare pentru corectarea suplimentară a deformității coronale (Fig. D), menținând în același timp echilibrul sagital (E)
6 puncte pentru fixare intramedulară
- Dacă osul distal al fracturii este suficient de osos, cuiul intramedular poate fi fixat prin introducerea a 4 șuruburi în unghiuri multiple (pentru a îmbunătăți stabilitatea mai multor axe), astfel încât să se îmbunătățească rigiditatea structurală.
- Se utilizează cuie intramedulare care permit trecerea șuruburilor inserate și formează o structură de blocare cu stabilitate unghiulară.
- Utilizați șuruburi groase, mai multe șuruburi și mai multe planuri de plasare a șuruburilor pentru a distribui șuruburile între capetele distal și proximal ale fracturii, pentru a consolida efectul de fixare al cuiului intramedular.
- Dacă tija intramedulară este plasată prea departe, astfel încât firul ghidaj pre-îndoit previne expansiunea tibială distală, atunci se poate utiliza un fir ghidaj nepre-îndoit sau un fir ghidaj distal neexpansiune.
- Păstrați cuiul și placa de blocare până la reducerea fracturii, cu excepția cazului în care cuiul de blocare împiedică extinderea osului de către cuiul intramedular sau placa unicorticală lezează țesutul moale.
- Dacă cuiele și șuruburile intramedulare nu asigură o reducere și o fixare adecvate, se poate adăuga o placă sau un șurub percutanat pentru a crește stabilitatea cuielor intramedulare.
Mementouri
Mai mult de 1/3 din fracturile tibiei distale afectează articulația. În special, fracturile tijei tibiale distale, fracturile tibiale spiralate sau fracturile fibulare spiralate asociate trebuie investigate pentru fracturi intra-articulare. Dacă da, fractura intra-articulară trebuie tratată separat înainte de plasarea unui cui intramedular.
Data publicării: 31 oct. 2023
