În prezent, pentru fixarea internă a fracturilor de radius distal, există diverse sisteme anatomice cu plăci de blocare utilizate în clinică. Aceste fixări interne oferă o soluție mai bună pentru unele tipuri de fracturi complexe și, într-un fel, extind indicațiile chirurgicale pentru fracturile instabile de radius distal, în special cele cu osteoporoză. Profesorul Jupiter de la Spitalul General din Massachusetts și alții au publicat o serie de articole în JBJS despre descoperirile lor privind fixarea cu placă de blocare a fracturilor de radius distal și tehnicile chirurgicale conexe. Acest articol se concentrează pe abordarea chirurgicală a fixării fracturilor de radius distal bazată pe fixarea internă a unui bloc de fractură specific.
Tehnici chirurgicale
Teoria celor trei coloane, bazată pe caracteristicile biomecanice și anatomice ale radiusului ulnar distal, stă la baza dezvoltării și aplicării clinice a sistemului de plăci de 2,4 mm. Împărțirea celor trei coloane este prezentată în Figura 1.
Fig. 1 Teoria cu trei coloane a radiusului ulnar distal.
Coloana laterală este jumătatea laterală a radiusului distal, incluzând fosa naviculară și tuberozitatea radială, care susține oasele carpiene pe partea radială și este originea unora dintre ligamentele care stabilizează încheietura mâinii.
Coloana din mijloc este jumătatea medială a radiusului distal și include fosa semilunară (asociată cu semilunarul) și incizura sigmoidă (asociată cu ulna distală) de pe suprafața articulară. În mod normal, încărcarea din fosa semilunară este transmisă radiusului prin intermediul fosei semilunare. Coloana laterală ulnară, care include ulna distală, fibrocartilajul triunghiular și articulația ulno-radială inferioară, transportă sarcini de la oasele carpiene ulnare, precum și de la articulația ulno-radială inferioară și are un efect stabilizator.
Procedura se efectuează sub anestezie cu plex brahial, iar imagistica cu raze X intraoperatorie cu braț în C este esențială. Antibioticele intravenoase au fost administrate cu cel puțin 30 de minute înainte de începerea procedurii și s-a utilizat un garou pneumatic pentru a reduce sângerarea.
Fixarea plăcii palmare
Pentru majoritatea fracturilor, se poate utiliza o abordare palmară pentru a vizualiza între flexorul radial carpian și artera radială. După identificarea și retracția flexorului radial lung al carpului, se vizualizează suprafața profundă a mușchiului pronator teres și se ridică separația în formă de „L”. În fracturile mai complexe, tendonul brahioradial poate fi eliberat în continuare pentru a facilita reducerea fracturii.
Un știft Kirschner este introdus în articulația carpiană radială, care ajută la definirea limitelor distale ale radiusului. Dacă este prezentă o masă fracturoasă mică la marginea articulară, o placă de oțel palmară de 2,4 mm poate fi plasată peste marginea articulară distală a radiusului pentru fixare. Cu alte cuvinte, o masă fracturoasă mică pe suprafața articulară a semilunarului poate fi susținută de o placă în „L” sau „T” de 2,4 mm, așa cum se arată în Figura 2.
Pentru fracturile extraarticulare deplasate dorsal, este util să se respecte următoarele aspecte. În primul rând, este important să se reseteze temporar fractura pentru a se asigura că nu există țesut moale încorporat în capătul fracturii. În al doilea rând, la pacienții fără osteoporoză, fractura poate fi redusă cu ajutorul unei plăci: mai întâi, se plasează un șurub de blocare la capătul distal al unei plăci anatomice palmare, care este fixată pe segmentul distal al fracturii deplasat, apoi segmentele distale și proximale ale fracturii sunt reduse cu ajutorul plăcii și, în final, se plasează alte șuruburi proximal.
FIGURA 3 Fractura extraarticulară a radiusului distal deplasat dorsal este redusă și fixată prin abord palmar. FIGURA 3-A După finalizarea expunerii prin flexorul carpian radial și artera radială, un știft Kirschner neted este plasat în articulația carpiană radială. Figura 3-B Manipularea cortexului metacarpian deplasat pentru resetarea acestuia.
Pinul Kirschner neted din Figura 3-C și Figura 3-DA este plasat de la tija radială prin linia de fractură pentru a fixa temporar capătul fracturii.
Fig. 3-E Vizualizarea adecvată a câmpului operator se realizează prin utilizarea unui retractor înainte de plasarea plăcii. FIGURA 3-F Rândul distal de șuruburi de blocare este plasat în apropierea osului subcondral, la capătul pliului distal.
Figura 3-G Fluoroscopia cu raze X trebuie utilizată pentru a confirma poziția plăcii și a șuruburilor distale. Figura 3-H Porțiunea proximală a plăcii ar trebui să aibă, în mod ideal, un anumit spațiu liber (unghi de 10 grade) față de diafiză, astfel încât placa să poată fi fixată pe diafiză pentru a reseta în continuare blocul distal al fracturii. Figura 3-I Strângeți șurubul proximal pentru a restabili înclinația palmară a fracturii distale. Scoateți știftul Kirschner înainte ca șurubul să fie strâns complet.
Imaginile radiografice intraoperatorii confirmă faptul că fractura a fost în final repoziționată anatomic, iar șuruburile plăcii au fost poziționate satisfăcător.
Fixarea plăcii dorsale Abordarea chirurgicală pentru expunerea aspectului dorsal al radiusului distal depinde în principal de tipul de fractură, iar în cazul unei fracturi cu două sau mai multe fragmente de fractură intraarticulare, scopul tratamentului este în principal de a fixa simultan atât coloana radială, cât și cea medială. Intraoperator, benzile de susținere a extensorului trebuie incizate în două moduri principale: longitudinal în compartimentele extensoare 2 și 3, cu disecție subperiostală până la compartimentul extensor 4 și retracția tendonului corespunzător; sau o a doua incizie a benzii de susținere între compartimentele extensoare 4 și 5 pentru a expune separat cele două coloane (Fig. 4).
Fractura este manipulată și fixată temporar cu un știft Kirschner nefiletat, iar se fac imagini radiografice pentru a determina dacă fractura este bine deplasată. Apoi, partea dorsală ulnară (coloana mijlocie) a radiusului este stabilizată cu o placă în „L” sau „T” de 2,4 mm. Placa dorsală ulnară este modelată pentru a asigura o fixare strânsă pe partea dorsală ulnară a radiusului distal. Plăcile pot fi, de asemenea, plasate cât mai aproape de aspectul dorsal al semilunarului distal, deoarece canelurile corespunzătoare de pe partea inferioară a fiecărei plăci permit îndoirea și modelarea plăcilor fără a deteriora filetul din găurile șuruburilor (Fig. 5).
Fixarea plăcii coloanei radiale este relativ simplă, deoarece suprafața osoasă dintre primul și al doilea compartiment extensor este relativ plană și poate fi fixată în această poziție cu o placă cu formă corespunzătoare. Dacă știftul Kirschner este plasat în partea distală extremă a tuberozității radiale, capătul distal al plăcii coloanei radiale are un șanț care corespunde știftului Kirschner, care nu interferează cu poziția plăcii și menține fractura pe loc (Fig. 6).
Fig. 4 Expunerea suprafeței dorsale a radiusului distal. Banda de susținere este deschisă din compartimentul interosos al 3-lea extensor și tendonul extensorului hallucis longus este retras.
Fig. 5 Pentru fixarea aspectului dorsal al suprafeței articulare a semilunarului, se modelează de obicei placa dorsală în formă de „T” sau „L” (Fig. 5-A și Fig. 5-B). Odată ce placa dorsală de pe suprafața articulară a semilunarului a fost fixată, se fixează placa coloanei radiale (Figurile 5-C până la 5-F). Cele două plăci sunt plasate la un unghi de 70 de grade una față de cealaltă pentru a îmbunătăți stabilitatea fixării interne.
Fig. 6 Placa coloanei radiale este modelată și plasată corespunzător în coloana radială, observându-se crestătura de la capătul plăcii, care permite plăcii să evite fixarea temporară a pinului Kirschner fără a interfera cu poziția plăcii.
Concepte importante
Indicații pentru fixarea plăcii metacarpiene
Fracturi intraarticulare metacarpiene deplasate (fracturi Barton)
fracturi extraarticulare deplasate (fracturi Colles și Smith). Fixarea stabilă poate fi obținută cu plăci cu șuruburi chiar și în prezența osteoporozei.
Fracturi ale suprafeței articulare metacarpiene lunare deplasate
Indicații pentru fixarea plăcii dorsale
Cu leziune a ligamentului intercarpian
Fractură deplasată a suprafeței articulației lunare dorsale
Fractură-luxație a articulației carpiene radiale forfecată dorsal
Contraindicații pentru fixarea plăcii palmare
Osteoporoză severă cu limitări funcționale semnificative
Fractură-luxație a încheieturii mâinii radiale dorsale
Prezența mai multor comorbidități medicale
Contraindicații pentru fixarea plăcii dorsale
Comorbidități medicale multiple
Fracturi nedeplasate
Greșeli ușor de făcut în fixarea plăcii palmare
Poziția plăcii este foarte importantă deoarece placa nu numai că susține masa fracturii, dar poziționarea corectă previne și pătrunderea șurubului de blocare distal în articulația carpiană radială. Radiografiile intraoperatorii atente, proiectate în aceeași direcție cu înclinarea radială a radiusului distal, permit vizualizarea precisă a suprafeței articulare a părții radiale a radiusului distal, care poate fi vizualizată mai precis și prin plasarea mai întâi a șuruburilor ulnare în timpul operației.
Penetrarea cortexului dorsal cu șuruburi prezintă riscul de a provoca tendonul extensor și de a provoca ruptura tendonului. Șuruburile de blocare funcționează diferit față de șuruburile normale și nu este necesară penetrarea cortexului dorsal cu șuruburile.
Greșeli ușor de făcut cu fixarea plăcii dorsale
Există întotdeauna riscul pătrunderii șurubului în articulația carpiană radială și, similar abordării descrise mai sus în raport cu placa palmară, trebuie efectuată o inspecție oblică pentru a determina dacă poziția șurubului este sigură.
Dacă fixarea coloanei radiale se efectuează mai întâi, șuruburile din tuberozitatea radială vor afecta evaluarea fixării ulterioare a resurfațării suprafeței articulare a semilunarului.
Șuruburile distale care nu sunt înșurubate complet în orificiul șurubului pot agita tendonul sau chiar pot provoca ruptura tendonului.
Data publicării: 28 decembrie 2023
