În prezent pentru fixarea internă a fracturilor de rază distală, există diferite sisteme de blocare anatomică utilizate în clinică. Aceste fixații interne oferă o soluție mai bună pentru unele tipuri de fracturi complexe și, în unele moduri, extind indicațiile pentru intervenția chirurgicală pentru fracturi de rază distală instabilă, în special cele cu osteoporoză. Profesorul Jupiter de la Spitalul General din Massachusetts și alții au publicat o serie de articole în JBJ cu privire la rezultatele lor privind fixarea plăcilor de blocare a fracturilor de rază distală și a tehnicilor chirurgicale conexe. Acest articol se concentrează pe abordarea chirurgicală a fixării fracturilor de rază distală pe baza fixării interne a unui bloc de fractură specific.
Tehnici chirurgicale
Teoria în trei coloane, bazată pe caracteristicile biomecanice și anatomice ale razei Ulnar distal, este baza dezvoltării și aplicării clinice a sistemului de plăci de 2,4 mm. Diviziunea celor trei coloane este prezentată în figura 1.
Fig. 1 Teoria cu trei coloane a razei Ulnarului distal.
Coloana laterală este jumătatea laterală a razei distale, incluzând fosa naviculară și tuberozitatea radială, care susține oasele carpului pe partea radială și este originea unora dintre ligamentele care stabilizează încheietura încheieturii.
Coloana din mijloc este jumătatea medială a razei distale și include fosa lunată (asociată cu lunatul) și crestătura sigmoidă (asociată cu ulna distală) pe suprafața articulară. În mod normal încărcat, sarcina din fosa lunată este transmisă pe rază prin fosa lunată. Coloana laterală ulnară, care include ulna distală, fibrocartilajul triunghiular și articulația ulnar-radială inferioară, transportă sarcini din oasele carpului ulnar, precum și din articulația inferioară-radiană ulnară și are un efect stabilizator.
Procedura este efectuată sub anestezie a plexului brahial și imagistica cu raze X-braț intraoperatorii este esențială. Antibioticele intravenoase au fost administrate cu cel puțin 30 de minute înainte de începerea procedurii și a fost utilizat un turniquet pneumatic pentru a reduce sângerarea.
Fixarea plăcii palmare
Pentru majoritatea fracturilor, o abordare palmară poate fi utilizată pentru a vizualiza între flexorul carpului radial și artera radială. După identificarea și retragerea flexorului carpi radialis longus, suprafața adâncă a mușchiului pronator teres este vizualizată și se ridică separarea în formă de „L”. În fracturi mai complexe, tendonul brachioradialis poate fi eliberat în continuare pentru a facilita reducerea fracturilor.
Un știft Kirschner este introdus în articulația carpului radial, ceea ce ajută la definirea limitelor distal-cele mai mari ale razei. Dacă este prezentă o masă mică de fractură la marginea articulară, o placă de oțel palmar de 2,4 mm poate fi plasată pe marginea articulară distală a razei pentru fixare. Cu alte cuvinte, o mică masă de fractură pe suprafața articulară a lunatului poate fi susținută de o placă „L” sau „T” de 2,4 mm, așa cum se arată în figura 2.
Pentru fracturile extraarticulare deplasate dorsal, este util să notăm următoarele puncte. În primul rând, este important să resetați temporar fractura pentru a vă asigura că nu există un țesut moale încorporat în capătul fracturii. Secondly, in patients without osteoporosis, the fracture can be reduced with the assistance of a plate: first, a locking screw is placed at the distal end of a palmar anatomical plate, which is secured to the displaced distal fracture segment, then the distal and proximal fracture segments are reduced with the assistance of the plate, and finally, other screws are placed proximally
Figura 3 Fractura extra-articulară a razei distale deplasate dorsal este redusă și fixată printr-o abordare palmară. Figura 3-A După finalizarea expunerii prin flexorul carpului radial și artera radială, un pin Kirschner neted este plasat în articulația radială carpiană. Figura 3-B manipularea cortexului metacarpal deplasat pentru a-l reseta.
Figura 3-C și Figura 3-DA netedă Kirschner Pin este plasat din tulpina radială prin linia de fractură pentru a repara temporar capătul fracturii.
Fig. 3-E Vizualizarea adecvată a câmpului operativ este obținută prin utilizarea unui retractor înainte de plasarea plăcii. Figura 3-F Rândul distal de șuruburi de blocare este plasat lângă osul subcondral la capătul pliului distal.
Figura Figura 3-G Fluoroscopia cu raze X trebuie utilizată pentru a confirma poziția plăcii și a șuruburilor distale. Figura 3-H Porțiunea proximală a plăcii ar trebui să aibă în mod ideal o anumită clearance (unghi de 10 grade) de diafiză, astfel încât placa să poată fi fixată pe diafiză pentru a reseta în continuare blocul de fractură distală. Figura 3-I Strtirea șurubului proximal pentru a restabili înclinația palmar a fracturii distale. Scoateți știftul Kirschner înainte ca șurubul să fie strâns complet.
Imaginile radiografice intraoperatorii 3-J și 3-K confirmă faptul că fractura a fost în sfârșit repoziționată anatomic și șuruburile plăcii au fost poziționate satisfăcător.
Fixarea plăcii dorsale Abordarea chirurgicală pentru a expune aspectul dorsal al razei distale depinde în principal de tipul de fractură, iar în cazul unei fracturi cu două sau mai multe fragmente de fractură intra-articulară, obiectivul tratamentului este în principal de a repara atât coloanele radiale, cât și cele mediale în același timp. Intraoperator, benzile de sprijin extensor trebuie să fie incizate în două moduri principale: longitudinal în compartimentele extensor 2 și 3, cu disecție subperiosteală la al patrulea compartiment extensor și retragerea tendonului corespunzător; sau o a doua incizie a benzii de sprijin între compartimentele 4 și 5 extensor pentru a expune separat cele două coloane (Fig. 4).
Fractura este manipulată și fixată temporar cu un știft Kirschner necorespunzător, iar se fac imagini radiografice pentru a determina că fractura este bine deplasată. În continuare, partea Dorsal Ulnar (coloana de mijloc) a razei este stabilizată cu o placă „L” sau „T” de 2,4 mm. Placa ulnară dorsală este modelată pentru a asigura o potrivire strânsă pe partea ulnară dorsală a razei distale. Plăcile pot fi, de asemenea, așezate cât mai aproape de aspectul dorsal al lunatului distal posibil, deoarece canelurile corespunzătoare de pe partea inferioară a fiecărei plăci permit ca plăcile să fie îndoite și modelate fără a deteriora firele din găurile de șurub (Fig. 5).
Fixarea plăcii de coloană radială este relativ simplă, deoarece suprafața osoasă dintre primul și al doilea compartimente extensor este relativ plat și poate fi fixată în această poziție cu o placă în formă corespunzătoare. Dacă știftul Kirschner este plasat în partea distală extremă a tuberozității radiale, capătul distal al plăcii de coloană radială are o canelură care corespunde pinului Kirschner, care nu interferează cu poziția plăcii și menține fractura în loc (Fig. 6).
Fig. 4 Expunerea suprafeței dorsale a razei distale. Banda de asistență este deschisă din al treilea compartiment interozos extensor și tendonul extensor hallucis longus este retras.
Fig. 5 Pentru fixarea aspectului dorsal al suprafeței articulare a lunatului, placa „T” sau „L” dorsală este de obicei modelată (Fig. 5-A și Fig. 5-B). Odată ce placa dorsală de pe suprafața articulară a lunatului a fost fixată, placa de coloană radială este fixată (Figurile 5-C până la 5-F). Cele două plăci sunt plasate într -un unghi de 70 de grade între ele pentru a îmbunătăți stabilitatea fixării interne.
Fig. 6 Placa de coloană radială este modelată și plasată în mod corespunzător în coloana radială, remarcând crestătura de la capătul plăcii, ceea ce permite plăcii să evite fixarea temporară a știftului Kirschner fără a interfera cu poziția plăcii.
Concepte importante
Indicații pentru fixarea plăcii metacarpale
Fracturi intraarticulare metacarpice deplasate (fracturi Barton)
fracturi extraarticulare deplasate (fracturi Colles și Smith). Fixarea stabilă poate fi obținută cu plăci cu șuruburi chiar și în prezența osteoporozei.
Fracturi de suprafață articulară metacarpal deplasat
Indicații pentru fixarea plăcilor dorsale
Cu leziuni ale ligamentului intercarpal
Fractură de suprafață a articulației lunare dorsale nemulțumite
Dislocarea fracturilor de articulație radială radială cu tăiere dorsală
Contraindicații la fixarea plăcilor palmare
Osteoporoză severă cu limitări funcționale semnificative
Dislocarea fracturii radiale a încheieturii
Prezența mai multor comorbidități medicale
Contraindicații la fixarea plăcilor dorsale
Mai multe comorbidități medicale
Fracturi ne-displate
Greșeli ușor făcute în fixarea plăcii palmare
Poziția plăcii este foarte importantă, deoarece nu numai că placa susține masa fracturii, dar poziționarea corectă împiedică, de asemenea, șurubul de blocare distal să intre în articulația radială a carpului. Radiografii intraoperatorii atente, proiectate în aceeași direcție cu înclinația radială a razei distale, permit vizualizarea exactă a suprafeței articulare a părții radiale a razei distale, care poate fi, de asemenea, vizualizată mai exact prin plasarea șuruburilor ulnar mai întâi în timpul funcționării.
Penetrarea șuruburilor cortexului dorsal prezintă riscul de a provoca tendonul extensor și de a provoca ruperea tendonului. Șuruburile de blocare funcționează diferit de șuruburile normale și nu este necesar să pătrundă în cortexul dorsal cu șuruburile.
Greșeli ușor făcute cu fixarea plăcii dorsale
Există întotdeauna riscul de penetrare a șurubului în articulația carpului radial și similar cu abordarea descrisă mai sus în raport cu placa palmar, trebuie să se facă o lovitură oblică pentru a determina dacă poziția șurubului este sigură.
Dacă se efectuează mai întâi fixarea coloanei radiale, șuruburile din tuberozitatea radială vor afecta evaluarea fixării ulterioare a reapătării suprafeței articulare a lunii.
Șuruburile distale care nu sunt înșurubate complet în gaura șurubului pot agita tendonul sau chiar pot provoca ruperea tendonului.
Timpul post: 28-2023 decembrie
