În prezent, pentru fixarea internă a fracturilor de radius distal, există diverse sisteme anatomice de plăci de blocare utilizate în clinică.Aceste fixații interne oferă o soluție mai bună pentru unele tipuri de fracturi complexe și, în anumite moduri, extind indicațiile pentru intervenția chirurgicală pentru fracturile instabile ale radiusului distal, în special cele cu osteoporoză.Profesorul Jupiter de la Spitalul General din Massachusetts și alții au publicat o serie de articole în JBJS cu privire la constatările lor privind fixarea plăcii de blocare a fracturilor radiusului distal și tehnicile chirurgicale conexe.Acest articol se concentrează pe abordarea chirurgicală a fixării fracturilor de radius distal pe baza fixării interne a unui bloc de fractură specific.
Tehnici chirurgicale
Teoria pe trei coloane, bazată pe caracteristicile biomecanice și anatomice ale radiusului ulnar distal, stă la baza dezvoltării și aplicării clinice a sistemului de plăci de 2,4 mm.Împărțirea celor trei coloane este prezentată în Figura 1.
Fig. 1 Teoria pe trei coloane a radiusului ulnar distal.
Coloana laterală este jumătatea laterală a radiusului distal, incluzând fosa naviculară și tuberozitatea radială, care susține oasele carpiene pe partea radială și este originea unora dintre ligamentele care stabilizează încheietura mâinii.
Coloana din mijloc este jumătatea medială a radiusului distal și include fosa lunară (asociată cu lunar) și crestătura sigmoidă (asociată cu ulna distală) pe suprafața articulară.Încărcat în mod normal, sarcina din fosa lunară este transmisă la rază prin fosa lunară.Coloana laterală cubitală, care include ulna distală, fibrocartilajul triunghiular și articulația ulnar-radială inferioară, poartă sarcini de la oasele carpiene ulnare, precum și de la articulația ulnar-radială inferioară și are un efect stabilizator.
Procedura se efectuează sub anestezie cu plexul brahial, iar radiografia intraoperatorie cu braț C este esențială.Antibioticele intravenoase au fost administrate cu cel puțin 30 de minute înainte de începerea procedurii și a fost folosit un garou pneumatic pentru a reduce sângerarea.
Fixarea plăcii palmare
Pentru majoritatea fracturilor, un abord palmar poate fi utilizat pentru a vizualiza între flexorul carpian radial și artera radială.După identificarea și retragerea flexorului radial al carpului, se vizualizează suprafața profundă a mușchiului pronator teres și se ridică separația în formă de „L”.În fracturile mai complexe, tendonul brahioradial poate fi eliberat în continuare pentru a facilita reducerea fracturii.
Un știft Kirschner este introdus în articulația carpiană radială, ceea ce ajută la definirea limitelor cele mai distale ale radiusului.Dacă este prezentă o masă mică de fractură la marginea articulară, o placă de oțel palmară de 2,4 mm poate fi plasată peste marginea articulară distală a radiusului pentru fixare.Cu alte cuvinte, o masă mică de fractură pe suprafața articulară a semilunarului poate fi susținută de o placă „L” sau „T” de 2,4 mm, așa cum se arată în Figura 2.
Pentru fracturile extraarticulare deplasate dorsal, este util să rețineți următoarele puncte.În primul rând, este important să resetați temporar fractura pentru a vă asigura că nu există țesut moale încorporat în capătul fracturii.În al doilea rând, la pacienții fără osteoporoză, fractura poate fi redusă cu ajutorul unei plăci: în primul rând, un șurub de blocare este plasat la capătul distal al unei plăci anatomice palmare, care este fixat pe segmentul distal de fractură deplasat, apoi pe cel distal și segmentele de fractură proximală sunt reduse cu ajutorul plăcii și, în final, alte șuruburi sunt plasate proximal
FIGURA 3 Fractura extraarticulară a radiusului distal deplasat dorsal este redusă și fixată printr-un abord palmar.FIGURA 3-A După terminarea expunerii prin flexorul carpian radial și artera radială, un știft Kirschner neted este plasat în articulația carpiană radială.Figura 3-B Manipularea cortexului metacarpian deplasat pentru a-l reseta.
Figura 3-C și Figura 3-DA știftul Kirschner neted este plasat de la tulpina radială prin linia de fractură pentru a fixa temporar capătul fracturii.
Fig. 3-E Vizualizarea adecvată a câmpului operator este realizată prin utilizarea unui retractor înainte de plasarea plăcii.FIGURA 3-F Rândul distal de șuruburi de blocare este plasat lângă osul subcondral la capătul pliului distal.
Figura 3-G Fluoroscopia cu raze X trebuie utilizată pentru a confirma poziția plăcii și a șuruburilor distale.Figura 3-H Porțiunea proximală a plăcii ar trebui, în mod ideal, să aibă un spațiu liber (unghi de 10 grade) față de diafize, astfel încât placa să poată fi fixată pe diafiză pentru a reseta în continuare blocul distal de fractură.Figura 3-I Strângeți șurubul proximal pentru a restabili înclinarea palmară a fracturii distale.Scoateți știftul Kirschner înainte ca șurubul să fie strâns complet.
Figurile 3-J și 3-K Imaginile radiografice intraoperatorii confirmă că fractura a fost în sfârșit repoziționată anatomic și șuruburile plăcii au fost poziționate satisfăcător.
Fixarea plăcii dorsale Abordarea chirurgicală pentru expunerea aspectului dorsal al radiusului distal depinde în principal de tipul de fractură, iar în cazul unei fracturi cu două sau mai multe fragmente de fractură intraarticulară, scopul tratamentului este în principal de a fixa ambele. coloanele radiale si mediale in acelasi timp.Intraoperator, benzile de susținere a extensoarelor trebuie incizate în două moduri principale: longitudinal în compartimentele 2 și 3 extensoare, cu disecție subperiostală până la compartimentul 4 extensor și retragere a tendonului corespunzător;sau o a doua incizie a benzii de susținere între al 4-lea și al 5-lea compartiment extensor pentru a expune cele două coloane separat (Fig. 4).
Fractura este manipulată și fixată temporar cu un știft Kirschner nefiletat și sunt luate imagini radiografice pentru a determina dacă fractura este bine deplasată.Apoi, partea dorsală ulnară (coloana mijlocie) a razei este stabilizată cu o placă „L” sau „T” de 2,4 mm.Placa dorsală ulnară este modelată pentru a asigura o potrivire strânsă pe partea dorsală ulnară a radiusului distal.Plăcile pot fi, de asemenea, plasate cât mai aproape de aspectul dorsal al lunatului distal, deoarece șanțurile corespunzătoare de pe partea inferioară a fiecărei plăci permit plăcilor să fie îndoite și modelate fără a deteriora filetele din orificiile șuruburilor (Fig. 5) .
Fixarea plăcii de coloană radială este relativ simplă, deoarece suprafața osoasă dintre primul și al doilea compartiment extensor este relativ plată și poate fi fixată în această poziție cu o placă modelată corespunzător.Dacă știftul Kirschner este plasat în partea extremă distală a tuberozității radiale, capătul distal al plăcii coloanei radiale are un șanț care corespunde știftului Kirschner, care nu interferează cu poziția plăcii și menține fractura pe loc. (Fig. 6).
Fig. 4 Expunerea suprafeței dorsale a radiusului distal.Banda de susținere este deschisă din compartimentul interos al 3-lea extensor și tendonul extensor al halucisului lung este retras.
Fig. 5 Pentru fixarea aspectului dorsal al suprafeței articulare a semilunarului, placa dorsală „T” sau „L” este de obicei modelată (Fig. 5-A și Fig. 5-B).Odată ce placa dorsală de pe suprafața articulară a semilunarului a fost asigurată, placa coloanei radiale este asigurată (Figurile 5-C până la 5-F).Cele două plăci sunt plasate la un unghi de 70 de grade una față de cealaltă pentru a îmbunătăți stabilitatea fixării interne.
Fig. 6 Placa de coloană radială este conformată corespunzător și plasată în coloana radială, notând crestătura de la capătul plăcii, ceea ce permite plăcii să evite fixarea temporară a știftului Kirschner fără a interfera cu poziția plăcii.
Concepte importante
Indicații pentru fixarea plăcii metacarpiene
Fracturi intra-articulare metacarpiene deplasate (fracturi Barton)
fracturi extraarticulare deplasate (fracturi Colles și Smith).Fixarea stabilă poate fi realizată cu plăci cu șuruburi chiar și în prezența osteoporozei.
Fracturi de suprafață articulară metacarpiană semilunar deplasată
Indicații pentru fixarea plăcii dorsale
Cu leziune a ligamentului intercarpian
Fractura suprafeței articulației lunare dorsale deplasate
Luxație de fractură a articulației carpiene radiale forfecate dorsal
Contraindicații pentru fixarea plăcii palmare
Osteoporoză severă cu limitări funcționale semnificative
Luxație fractură dorsală radială a încheieturii mâinii
Prezența multiplelor comorbidități medicale
Contraindicații pentru fixarea plăcii dorsale
Comorbidități medicale multiple
Fracturi nedeplasate
Greșeli ușor de făcut la fixarea plăcii palmare
Poziția plăcii este foarte importantă pentru că nu numai că placa susține masa fracturii, dar poziționarea corectă împiedică și șurubul de blocare distal să pătrundă în articulația radială carpiană.Radiografiile intraoperatorii atente, proiectate în aceeași direcție cu înclinarea radială a radiusului distal, permit vizualizarea precisă a suprafeței articulare a părții radiale a radiusului distal, care poate fi, de asemenea, vizualizată mai precis prin plasarea șuruburilor ulnare mai întâi în timpul Operațiune.
Pătrunderea cu șurub în cortexul dorsal prezintă riscul de a provoca tendonul extensor și de a provoca ruptura tendonului.Șuruburile de blocare funcționează diferit față de șuruburile normale și nu este necesară pătrunderea cortexului dorsal cu șuruburile.
Greșeli ușor de făcut cu fixarea plăcii dorsale
Există întotdeauna riscul pătrunderii șurubului în articulația radială a carpiei și, similar cu abordarea descrisă mai sus în legătură cu placa palmară, trebuie efectuată o lovitură oblică pentru a determina dacă poziția șurubului este sigură.
Dacă se realizează mai întâi fixarea coloanei radiale, șuruburile din tuberozitatea radială vor afecta evaluarea fixării ulterioare a refacerii suprafeței articulare a lunarului.
Șuruburile distale care nu sunt înșurubate complet în orificiul șurubului pot agita tendonul sau chiar pot provoca ruperea acestuia.
Ora postării: 28-12-2023
