Știri - Tratamentul fracturilor humerale distale

Rezultatul tratamentului depinde de repoziționarea anatomică a blocului fracturat, fixarea puternică a fracturii, păstrarea unei bune acoperiri a țesuturilor moi și exercițiile funcționale precoce.

Anatomie

Cel/Cea/Cei/Celehumerus distaleste împărțită într-o coloană medială și o coloană laterală (Figura 1).

Figura 1 Humerusul distal este alcătuit dintr-o coloană medială și una laterală

Coloana medială include porțiunea medială a epifizei humerale, epicondilul medial al humerusului și condilul humeral medial, inclusiv glisoarea humerală.

Coloana laterală cuprinde porțiunea laterală a epifizei humerale, epicondilul extern al humerusului și condilul extern al humerusului, inclusiv tuberozitatea humerală.

Între cele două coloane laterale se află fosa coronoidă anterioară și fosa humerală posterioară.

Mecanismul de leziune

Fracturile supracondiliene ale humerusului sunt cel mai adesea cauzate de căderi de la înălțime.

Pacienții mai tineri cu fracturi intraarticulare sunt cel mai adesea cauzate de leziuni violente de energie mare, dar pacienții mai în vârstă pot avea fracturi intraarticulare din cauza leziunilor violente de energie mai mică, cauzate de osteoporoză.

Tastare

(a) Există fracturi supracondiliene, fracturi condiliene și fracturi intercondiliene.

(b) Fracturi supracondiliene ale humerusului: locul fracturii este situat deasupra fosei șoimului.

(d) fractura intercondilară a humerusului: locul fracturii este situat între cei doi condili distali ai humerusului.

Figura 2 Tipizare AO

Tipizarea fracturii humerale AO (Figura 2)

Tipul A: fracturi extraarticulare.

Tipul B: fractură care interesează suprafața articulară (fractură monocoloană).

Tipul C: separarea completă a suprafeței articulare a humerusului distal de tija humerală (fractură bicolumnară).

Fiecare tip este împărțit în continuare în 3 subtipuri în funcție de gradul de cominuție al fracturii (1 ~ 3 subtipuri cu grad crescător de cominuție în această ordine).

Figura 3 Tipizare Riseborough-Radin

Tipizarea Riseborough-Radin a fracturilor intercondilare ale humerusului (toate tipurile includ porțiunea supracondilară a humerusului)

Tipul I: fractură fără deplasare între tuberozitatea humerală și astragal.

Tipul II: fractură intercondilară a humerusului cu deplasarea masei fracturate a condilului fără deformare rotațională.

Tipul III: fractură intercondilară a humerusului cu deplasarea fragmentului de fractură al condilului cu deformare rotațională.

Tipul IV: fractură cominutivă severă a suprafeței articulare a unuia sau ambilor condili (Figura 3).

Figura 4 Fractură de tip I a tuberozității humerale

Figura 5 Stadializarea fracturii tuberozității humerale

Fractura tuberozității humerale: leziune prin forfecare a humerusului distal

Tipul I: fractură a întregii tuberozități humerale, inclusiv marginea laterală a talusului humeral (fractură Hahn-Steinthal) (Figura 4).

Tipul II: fractură subcondrală a cartilajului articular al tuberozității humerale (fractură Kocher-Lorenz).

Tipul III: fractură cominutivă a tuberozității humerale (Figura 5).

Tratament non-operatoriu

Metodele de tratament non-operatoriu pentru fracturile humerale distale au un rol limitat. Scopul tratamentului non-operatoriu este: mișcarea precoce a articulației pentru a evita redoare articulară; pacienții vârstnici, care suferă în mare parte de boli multiple complexe, trebuie tratați cu o metodă simplă de atelare a articulației cotului la 60° de flexie timp de 2-3 săptămâni, urmată de activitate ușoară.

Tratament chirurgical

Scopul tratamentului este de a restabili amplitudinea funcțională a mișcării articulației, fără durere (30° extensie a cotului, 130° flexie a cotului, 50° rotație anterioară și posterioară); fixarea internă fermă și stabilă a fracturii permite începerea exercițiilor funcționale pentru cot după vindecarea plăgii cutanate; fixarea cu dublă placă a humerusului distal include: fixare cu dublă placă medială și posterioară laterală, saumedial și lateralfixare cu placă dublă.

Metoda chirurgicală

(a) Pacientul este plasat în poziție laterală ascendentă, cu o căptușeală plasată sub membrul afectat.

Identificarea și protejarea nervilor median și radial intraoperator.

Cotul posterior poate fi extins prin acces chirurgical: osteotomie ulnară sau retracție triceps pentru expunerea fracturilor articulare profunde

Osteotomie ulnară în stil Hawk: expunere adecvată, în special pentru fracturile cominutive ale suprafeței articulare. Cu toate acestea, pseudartroza apare adesea la locul osteotomiei. Rata de pseudartroză a fracturilor a fost redusă semnificativ prin îmbunătățirea osteotomiei ulnare în stil Hawk (osteotomie herringbone) și fixarea cu bandă de transtensie cu sârmă sau placă.

Expunerea prin retracția tricepsului poate fi aplicată fracturilor în bloc triplicat humeral distal cu cominuție articulară, iar expunerea extinsă a glisării humerale poate tăia și expune vârful șoimului ulnar la aproximativ 1 cm.

S-a constatat că cele două plăci pot fi plasate ortogonal sau paralel, în funcție de tipul de fractură în care plăcile trebuie plasate.

Fracturile suprafeței articulare trebuie restaurate pe o suprafață articulară plană și fixate pe tija humerală.

Figura 6 Fixare internă postoperatorie a fracturii de cot

Fixarea temporară a blocului de fractură s-a efectuat prin aplicarea unui fir K, după care placa de compresie de 3,5 mm a fost ajustată la forma plăcii în funcție de forma din spatele coloanei laterale a humerusului distal, iar placa de reconstrucție de 3,5 mm a fost ajustată la forma coloanei mediale, astfel încât ambele părți ale plăcii să se potrivească suprafeței osoase (noua placă de modelare avansată ar putea simplifica procesul.) (Figura 6).

Aveți grijă să nu fixați fragmentul de fractură al suprafeței articulare cu șuruburi corticale cu filet integral, exercitând presiune dinspre partea medială spre laterală.

Locul de migrație epifiză-humerus al miei este important pentru a evita pseudartroza fracturii.

aplicarea de grefă osoasă la locul defectului osos, aplicarea de grefe de os spongios iliac pentru a umple defectul fracturii prin compresie: coloana medială, suprafața articulară și coloana laterală, grefarea de os spongios pe partea cu periost intact și defectul osos prin compresie la nivelul epifizei.

Rețineți punctele cheie de fixare.

Fixarea fragmentului de fractură distală cu cât mai multeșuruburipe cât posibil.

fixarea a cât mai multor fragmente de fractură fragmentară cu șuruburi care se încrucișează medial spre lateral.

Plăcile de oțel trebuie plasate pe fețele mediale și laterale ale humerusului distal.

Opțiuni de tratament: Artroplastie totală de cot

Pentru pacienții cu fracturi cominutive severe sau osteoporoză, artroplastia totală de cot poate restabili mișcarea articulației cotului și funcția mâinii la pacienții mai puțin solicitanți; tehnica chirurgicală este similară cu artroplastia totală pentru modificările degenerative ale articulației cotului.

(1) aplicarea unei proteze de tip tijă lungă pentru a preveni extinderea fracturii proximale.

(2) Rezumatul operațiilor chirurgicale.

(a) Procedura se efectuează folosind o abordare posterioară la nivelul cotului, cu etape similare cu cele utilizate pentru incizia fracturii distale de humerus și fixarea internă (ORIF).

Anteriorizarea nervului ulnar.

acces prin ambele părți ale tricepsului pentru a îndepărta osul fragmentat (punct cheie: nu tăiați opritorul tricepsului la nivelul locului șoimului ulnar).

Întregul humerus distal, inclusiv fosa șoimului, poate fi îndepărtat și se poate monta o proteză, care nu va lăsa sechele semnificative dacă se îndepărtează încă 1 până la 2 cm.

ajustarea tensiunii intrinseci a mușchiului triceps în timpul montării protezei humerale după excizia condilului humeral.

Excizia vârfului eminenței ulnare proximale pentru a permite un acces mai bun pentru expunere și instalarea componentei protezei ulnare (Figura 7).

Figura 7 Artroplastie de cot

Îngrijire postoperatorie

Atela postoperatorie a feței posterioare a articulației cotului trebuie îndepărtată odată ce rana cutanată a pacientului se vindecă și trebuie inițiate exerciții funcționale active cu asistență; articulația cotului trebuie fixată pentru o perioadă suficient de lungă după înlocuirea totală a articulației pentru a promova vindecarea rănii cutanate (articulația cotului poate fi fixată în poziție dreaptă timp de 2 săptămâni după intervenția chirurgicală pentru a ajuta la obținerea unei funcții de extensie mai bune); o atelă fixă detașabilă este acum utilizată frecvent în clinic pentru a facilita exercițiile de amplitudine a mișcărilor atunci când poate fi îndepărtată frecvent pentru a proteja mai bine membrul afectat; exercițiile funcționale active sunt de obicei începute la 6-8 săptămâni după vindecarea completă a plăgii cutanate.