Stiri - Tratamentul fracturilor humerale distale

Rezultatul tratamentului depinde de repoziționarea anatomică a blocului fracturii, de fixarea puternică a fracturii, de păstrarea unei bune acoperiri a țesuturilor moi și de exercițiul funcțional precoce.

Anatomie

Thehumerus distaleste împărțit într-o coloană medială și o coloană laterală (Figura 1).

Figura 1 Humerusul distal este format dintr-o coloană medială și laterală

Coloana medială include porțiunea medială a epifizei humerale, epicondilul medial al humerusului și condilul humeral medial, inclusiv alunecarea humerală.

Coloana laterală cuprinzând porțiunea laterală a epifizei humerale, epicondilul extern al humerusului și condilul extern al humerusului inclusiv tuberozitatea humerală.

Între cele două coloane laterale se află fosa coronoidă anterioară și fosa humerală posterioară.

Mecanism de vătămare

Fracturile supracondiliene ale humerusului sunt cel mai adesea cauzate de căderile din locuri înalte.

Pacienții mai tineri cu fracturi intra-articulare sunt cel mai adesea cauzate de leziuni violente de mare energie, dar pacienții mai în vârstă pot avea fracturi intra-articulare din cauza leziunilor violente cu energie inferioară din cauza osteoporozei.

Tastare

(a) Există fracturi supracondiliene, fracturi condiliene și fracturi intercondiliene.

(b) Fracturi supracondiliene ale humerusului: locul fracturii este situat deasupra fosei șoimului.

(d)fractura intercondiliană a humerusului: locul fracturii este situat între cei doi condili distali ai humerusului.

Figura 2 Tastarea AO

Tiparea fracturii humerale AO (Figura 2)

Tipul A: fracturi extraarticulare.

Tip B: fractură care implică suprafața articulară (fractură cu o singură coloană).

Tip C: separarea completă a suprafeței articulare a humerusului distal de tulpina humerală (fractură bicolumnă).

Fiecare tip este împărțit în continuare în 3 subtipuri în funcție de gradul de mărunțire al fracturii, (1 ~ 3 subtipuri cu grad crescător de măcinare în această ordine).

Figura 3 Tastarea Riseborough-Radin

Tiparea Riseborough-Radin a fracturilor intercondilare ale humerusului (toate tipurile includ porțiunea supracondiliană a humerusului)

Tip I: fractură fără deplasare între tuberozitatea humerală și talus.

Tip II: fractură intercondiliană a humerusului cu deplasarea masei de fractură a condilului fără deformare rotațională.

Tipul III:fractura intercondiliană a humerusului cu deplasarea fragmentului de fractură al condilului cu deformare rotațională.

Tip IV: fractură severă mărunțită a suprafeței articulare a unuia sau ambilor condili (Figura 3).

Figura 4 Fractură de tuberozitate humerală de tip I

Figura 5 Stadializarea fracturii tuberozității humerale

Fractura tuberozității humerului: leziune prin forfecare a humerusului distal

Tip I: fractură a întregii tuberozități humerale, inclusiv marginea laterală a talusului humeral (fractură Hahn-Steinthal) (Figura 4).

Tipul II: fractură subcondrală a cartilajului articular al tuberozității humerale (fractură Kocher-Lorenz).

Tipul III: fractură mărunțită a tuberozității humerale (Figura 5).

Tratament non-operator

Metodele de tratament nonoperator pentru fracturile humerale distale au un rol limitat.Scopul tratamentului non-operator este: mișcarea precoce a articulațiilor pentru a evita rigiditatea articulației;pacienții vârstnici, care suferă în majoritate de boli compuse multiple, trebuie tratați cu o metodă simplă de atelație a articulației cotului în flexie de 60° timp de 2-3 săptămâni, urmată de activitate ușoară.

Tratament chirurgical

Scopul tratamentului este de a restabili gama funcțională de mișcare fără durere a articulației (30° de extensie a cotului, 130° de flexie a cotului, 50° de rotație anterioară și posterioară);fixarea internă fermă și stabilă a fracturii permite începerea exercițiilor funcționale ale cotului după vindecarea rănilor cutanate;fixarea cu plăci duble a humerusului distal include: fixarea cu plăci duble laterale mediale și posterioare, saumedial si lateralfixare cu placă dublă.

Metoda chirurgicala

(a) Pacientul este plasat într-o poziție laterală în sus, cu o căptușeală plasată sub membrul afectat.

identificarea si protejarea nervilor median si radial intraoperator.

Accesul chirurgical al cotului posterior poate fi extins: osteotomie de șoim ulnar sau retracția tricepsului pentru a expune fracturile articulare profunde

osteotomie cubitală de șoim: expunere adecvată, în special pentru fracturile mărunțite ale suprafeței articulare.Cu toate acestea, lipsa de consolidare a fracturii apare adesea la locul osteotomiei.Rata de lipsă de consolidare a fracturilor a fost redusă semnificativ cu osteotomia cu ulnară îmbunătățită (osteotomie cu oase de pește) și fixarea cu sârmă sau plăci de bandă de transtensiune.

Expunerea de retracție a tricepsului poate fi aplicată fracturilor blocului trifoldului humeral distal cu cominuție articulară, iar expunerea extinsă a lamei humerale poate tăia și expune vârful șoimului ulnar la aproximativ 1 cm.

S-a constatat că cele două plăci pot fi amplasate ortogonal sau paralel, în funcție de tipul de fractură în care trebuie amplasate plăcile.

Fracturile suprafeței articulare trebuie restaurate pe o suprafață articulară plană și fixate de tulpina humerală.

Figura 6 Fixarea internă postoperatorie a fracturii cotului

Fixarea temporară a blocului fracturii s-a realizat prin aplicarea unui fir K, după care placa de compresie de putere de 3,5 mm a fost tăiată la forma plăcii conform formei din spatele coloanei laterale a humerusului distal, iar placa de reconstrucție de 3,5 mm a fost realizată. tăiate la forma coloanei mediale, astfel încât ambele părți ale plăcii să se potrivească cu suprafața osului (noua placă de modelare în avans ar putea simplifica procesul.) (Figura 6).

Aveți grijă să nu fixați fragmentul de fractură a suprafeței articulare cu șuruburi corticale cu filet complet, cu presiune dinspre medial spre lateral.

locul de migrare epifiză-humerus mii este important pentru a evita neuniunea fracturii.

darea de obturare a grefei osoase la locul defectului osos, aplicarea de grefe osoase spongioase iliace pentru a umple defectul fracturii de compresie: coloana mediala, suprafata articulara si coloana laterala, grefarea osului spongios pe partea cu periostul intact si defectul osos de compresie la epifiza.

Amintiți-vă punctele cheie de fixare.

Fixarea fragmentului de fractură distală cu cât mai multeşuruburipe cat posibil.

fixarea cât mai multor fragmente fragmentare de fractură cu șuruburi care se încrucișează medial spre lateral.

Plăcile de oțel trebuie plasate pe părțile mediale și laterale ale humerusului distal.

Opțiuni de tratament: Artroplastie totală de cot

Pentru pacienții cu fracturi comminutate severe sau osteoporoză, artroplastia totală a cotului poate restabili mișcarea articulației cotului și funcția mâinii după pacienții mai puțin pretențioși;tehnica chirurgicală este similară cu artroplastia totală pentru modificările degenerative ale articulației cotului.

(1) aplicarea unei proteze de tip tulpină lungă pentru a preveni extinderea fracturii proximale.

(2) Rezumatul operațiilor chirurgicale.

(a) Procedura se efectuează utilizând un abord posterior al cotului, cu pași similari cu cei utilizați pentru incizia fracturii humerale distale și fixarea internă (ORIF).

Anteriorizarea nervului ulnar.

accesul prin ambele părți ale tricepsului pentru a îndepărta osul fragmentat (punct cheie: nu tăiați opritorul tricepsului la locul șoimului ulnar).

Întregul humerus distal, inclusiv fosa de șoim, poate fi îndepărtat și se poate monta o proteză, care nu va lăsa sechele semnificative dacă se îndepărtează încă 1 până la 2 cm.

reglarea tensiunii intrinseci a muschiului triceps in timpul montarii protezei humerale dupa excizia condilului humeral.

Excizia vârfului eminenței ulnare proximale pentru a permite un acces mai bun pentru expunere și instalarea componentei protezei ulnare (Figura 7).

Figura 7 Artroplastie de cot

Îngrijire postoperatorie

Atela postoperatorie a părții posterioare a articulației cotului trebuie îndepărtată odată ce rana cutanată a pacientului se vindecă și trebuie începute exerciții funcționale active cu asistență;articulația cotului trebuie fixată pentru o perioadă suficient de lungă după înlocuirea totală a articulației pentru a promova vindecarea rănilor cutanate (articulația cotului poate fi fixată în poziție dreaptă timp de 2 săptămâni după intervenție chirurgicală pentru a ajuta la obținerea unei funcții de extensie mai bune);o atela fixă detașabilă este acum utilizată în mod obișnuit clinic pentru a facilita exercițiile de mișcare atunci când poate fi îndepărtată frecvent pentru a proteja mai bine membrul afectat;exercițiul funcțional activ este de obicei început la 6-8 săptămâni după ce rana pielii s-a vindecat complet.