Abordarea suprapatelară este o abordare chirurgicală modificată pentru unghia intramedulară tibială în poziția genunchiului semi -xended. Există multe avantaje, dar și dezavantaje, pentru a efectua unghii intramedulare a tibiei prin abordarea suprapatelară în poziția Hallux Valgus. Unii chirurgi sunt obișnuiți să utilizeze SPN pentru a trata toate fracturile tibiale, cu excepția fracturilor extraarticulare ale 1/3 proximale din tibie.
Indicațiile pentru SPN sunt:
1. Fracturi cominute sau segmentare ale tulpinii tibiale. 2;
2. fracturi ale metafizei tibiale distale;
3. Fractura șoldului sau genunchiului cu limitarea preexistentă a flexiei (de exemplu, articulația degenerativă a șoldului sau fuziunea, osteoartrita genunchiului) sau incapacitatea de a flexa genunchiul sau șoldul (de exemplu, luxația posterioară a șoldului, fractura femurului ipsilateral);
4. Fractură tibială combinată cu leziuni ale pielii la tendonul infrapatelar;
5. O fractură tibială la un pacient cu o tibie excesiv de lungă (capătul proximal al tibiei este adesea dificil de vizualizat sub fluoroscopie atunci când lungimea tibiei depășește lungimea trepiedului prin care poate trece fluoroscopia).
Avantajul tehnicii de unghii intramedulare tibiale a poziției genunchiului semi-extins pentru tratamentul diafizei mijlocii și a fracturilor tibiale distale constă în simplitatea repoziționării și a ușurinței fluoroscopiei. Această abordare permite un sprijin excelent al întregii lungimi a tibiei și reducerea ușoară sagitală a fracturii, fără a fi nevoie de manipulare (figurile 1, 2). Acest lucru elimină necesitatea unui asistent instruit pentru a ajuta la tehnica de unghii intramedulare.
Figura 1: Poziție tipică pentru tehnica de unghii intramedulare pentru abordarea infrapatelară: genunchiul este într -o poziție flexată pe un trepied penetrabil fluoroscopic. Cu toate acestea, această poziție poate agrava alinierea slabă a blocului de fracturi și necesită tehnici suplimentare de reducere pentru reducerea fracturilor.
Figura 2: În schimb, poziția extinsă a genunchiului pe rampa de spumă facilitează alinierea blocului de fractură și manipularea ulterioară.
Tehnici chirurgicale
Tabel / Poziție Pacientul se află în poziția supină pe un pat fluoroscopic. Se poate efectua tracțiunea extremității inferioare, dar nu este necesară. Tabelul vascular este potrivit pentru abordarea suprapatelară a unghiei intramedulare tibiale, dar nu este necesară. Cu toate acestea, majoritatea paturilor de stabilire a fracturilor sau a paturilor fluoroscopice nu sunt recomandate, deoarece nu sunt potrivite pentru unghia intramedulară tibială suprapatelară.
Căderea coapsei ipsilaterale ajută la menținerea extremității inferioare într -o poziție rotită extern. O rampă de spumă sterilă este apoi utilizată pentru a ridica membrul afectat deasupra părții contralaterale pentru fluoroscopia posterolaterală, iar o poziție de șold și genunchi flexată ajută, de asemenea, la ghidarea pinului și a plasării unghiei intramedulare. Unghiul optim de flexie a genunchiului este încă dezbătut, cu Beltran și colab. sugerând o flexie de 10 ° a genunchiului și Kubiak care sugerează o flexie a genunchiului de 30 °. Majoritatea savanților sunt de acord că unghiurile de flexie a genunchiului în aceste intervale sunt acceptabile.
Cu toate acestea, Eastman și colab. a constatat că, pe măsură ce unghiul de flexie a genunchiului a crescut treptat de la 10 ° la 50 °, efectul talonului femural asupra penetrării percutanate a instrumentului a fost redus. Prin urmare, un unghi mai mare de flexie a genunchiului va ajuta la selectarea poziției corecte de intrare a unghiilor intramedulare și la corectarea deformărilor unghiulare în planul sagital.
Fluoroscopie
Mașina C-Arm ar trebui să fie așezată pe partea opusă a mesei de la membrul afectat, iar dacă chirurgul stă pe partea genunchiului afectat, monitorul ar trebui să fie în capul mașinii C-braț și aproape. Acest lucru permite chirurgului și radiologului să observe cu ușurință monitorul, cu excepția cazului în care trebuie introdusă un cui de blocare distală. Deși nu este obligatoriu, autorii recomandă ca brațul C să fie mutat în aceeași parte și chirurgul în partea opusă atunci când un șurub de blocare medial trebuie condus. În mod alternativ, mașina C-braț trebuie plasată pe partea afectată, în timp ce chirurgul efectuează procedura pe partea contralaterală (figura 3). Aceasta este metoda utilizată cel mai frecvent de către autori, deoarece evită necesitatea ca chirurgul să se deplaseze de la partea medială la partea laterală atunci când conduceți unghia de blocare distală.
Figura 3: Chirurgul se află pe partea opusă a tibiei afectate, astfel încât șurubul de blocare medial poate fi ușor condus. Ecranul este situat vizavi de chirurg, în capul brațului C.
Toate vizualizările fluoroscopice anteroposterior și medial-lateral sunt obținute fără a muta membrul afectat. Acest lucru evită deplasarea locului de fractură care a fost resetată înainte ca fractura să fie complet fixată. În plus, imaginile cu lungimea completă a tibiei pot fi obținute fără a înclina brațul C prin metoda descrisă mai sus.
Incizia pielii atât incizii limitate, cât și extinse corespunzător sunt adecvate. Abordarea supracutanată supracutanată pentru unghia intramedulară se bazează pe utilizarea unei incizii de 3 cm pentru a conduce unghia. Majoritatea acestor incizii chirurgicale sunt longitudinale, dar pot fi, de asemenea, transversale, așa cum recomandă Dr. Morandi, iar incizia extinsă folosită de Dr. Tornetta și altele este indicată la pacienții cu subluxare patelară combinată, care au o abordare predominant medială sau laterală parapatelară. Figura 4 prezintă diferitele incizii.
Figura 4: Ilustrația diferitelor abordări de incizie chirurgicală.1- Abordarea ligamentului transpatelar supratelar; 2- Abordarea ligamentului parapatelar; 3- Abordarea medială a ligamentului parapatelar cu incizie limitată; 4- Abordarea medială a ligamentului parapatelar prelungit prelungit; 5- Abordare laterală a ligamentului parapatelar. Expunerea profundă a abordării ligamentului parapatelar poate fi fie prin articulație, fie în afara bursei articulare.
Expunere profundă
Abordarea supracutanată suprapatelară se realizează în principal prin separarea longitudinală a tendonului cvadricepsului până când decalajul poate găzdui trecerea instrumentelor precum unghiile intramedulare. Abordarea ligamentului parapatelar, care trece lângă mușchiul cvadricepsului, poate fi, de asemenea, indicată pentru tehnica de unghii intramedulare tibiale. Un ac și o canulă trocar contondent sunt trecute cu atenție prin articulația patellofemorală, o procedură care ghidează în principal punctul de intrare anterior-superior al unghiului intramedular tibial cu ajutorul trocarului femural. Odată ce trocarul este poziționat corect, acesta trebuie să fie fixat pe loc pentru a evita deteriorarea cartilajului articular al genunchiului.
O abordare mare de incizie transligară poate fi utilizată împreună cu o incizie a pielii parapatelare a hiperextensiei, fie cu o abordare medială sau laterală. Deși unii chirurgi nu păstrează Bursa intact intraoperator, Kubiak și colab. Credeți că bursa ar trebui să fie păstrată structuri intacte și extraarticulare ar trebui să fie expuse în mod adecvat. Teoretic, aceasta oferă o protecție excelentă a articulației genunchiului și împiedică deteriorarea, cum ar fi infecția la genunchi.
Abordarea descrisă mai sus include, de asemenea, o himi-dislocare a patellei, care reduce într-o oarecare măsură presiunea de contact pe suprafețele articulare. Atunci când este dificil să efectuezi o evaluare a articulației patellofemorale cu o mică cavitate articulară și un dispozitiv de extindere a genunchiului semnificativ limitat, autorii recomandă ca patela să poată fi semi-dislocată prin separarea ligamentelor. Incizia transversală mediană, pe de altă parte, evită deteriorarea ligamentelor de susținere, dar este dificil să efectuezi o reparație de succes a leziunilor la genunchi.
Punctul de intrare a acului SPN este același cu cel al abordării infrapatelare. Fluoroscopia anterioară și laterală în timpul introducerii acului asigură că punctul de inserare a acului este corect. Chirurgul trebuie să se asigure că acul de ghidare nu este condus prea mult posterior în tibia proximală. Dacă este condus prea profund posterior, ar trebui repoziționat cu ajutorul unei unghii de blocare sub fluoroscopie coronală posterioară. În plus, Eastman și colab. Credeți că forajul pinului de intrare într -o poziție pronunțată flexată a genunchiului ajută la repoziționarea ulterioară a fracturii în poziția hiperextendentă.
Instrumente de reducere
Instrumentele practice pentru reducere includ forceps de reducere a punctelor de diferite dimensiuni, ascensoare femurale, dispozitive de fixare externe și fixatori interni pentru fixarea fragmentelor mici de fractură cu o singură placă corticală. Blocarea unghiilor poate fi utilizată și pentru procesul de reducere mai sus menționat mai sus. Ciocanele de reducere sunt utilizate pentru a corecta angulația sagitală și deformări de deplasare transversală.
Implanturi
Mulți producători de fixatori interni ortopedici au dezvoltat sisteme de utilizare instrumentate pentru a ghida plasarea standard a unghiilor intramedulare tibiale. Include un braț de poziționare extinsă, un dispozitiv de măsurare a lungimii pinului ghidat și un expander medular. Este foarte important ca pinii Trocar și Blunt Trocar să protejeze bine accesul unghiei intramedulare. Chirurgul trebuie să reconfirmeze poziția canulei, astfel încât rănirea articulației patellofemorale sau a structurilor periarticulare din cauza apropierii prea apropiate de dispozitivul de conducere nu are loc.
Șuruburi de blocare
Chirurgul trebuie să se asigure că un număr suficient de șuruburi de blocare sunt introduse pentru a menține o reducere satisfăcătoare. Fixarea fragmentelor mici de fractură (proximale sau distale) se realizează cu 3 sau mai multe șuruburi de blocare între fragmente de fractură adiacente sau cu șuruburi cu unghi fix. Abordarea suprapatelară a tehnicii de unghii intramedulare tibiale este similară cu abordarea infrapatelară în ceea ce privește tehnica de conducere cu șuruburi. Șuruburile de blocare sunt conduse mai precis sub fluoroscopie.
Închiderea plăgii
Aspiția cu o carcasă exterioară adecvată în timpul dilatației elimină fragmentele osoase libere. Toate rănile trebuie să fie irigate bine, în special situl chirurgical la genunchi. Tendonul cvadricepsului sau stratul de ligament și sutura de la locul rupturii sunt apoi închise, urmate de închiderea dermului și a pielii.
Îndepărtarea unghiei intramedulare
Dacă o unghie intramedulară tibială condusă printr -o abordare suprapatelară poate fi îndepărtată printr -o abordare chirurgicală diferită rămâne controversat. Cea mai frecventă abordare este abordarea suprapatelară transarticulară pentru îndepărtarea unghiilor intramedulare. Această tehnică expune unghia prin forajul prin canalul de unghii intrarapatellari intramedulare folosind un burghiu gol de 5,5 mm. Instrumentul de îndepărtare a unghiilor este apoi condus prin canal, dar această manevră poate fi dificilă. Abordările parapatelare și infrapatelare sunt metode alternative de eliminare a unghiilor intramedulare.
Riscuri Riscurile chirurgicale ale abordării suprapatelare a tehnicii unghiilor intramedulare tibiale sunt leziuni medicale ale cartilajului talusului patella și femural, leziuni medicale la alte structuri intra-articulare, infecții articulare și resturi intra-articulare. Cu toate acestea, lipsește rapoartele de caz clinice corespunzătoare. Pacienții cu condromalacie vor fi mai predispuși la leziuni de cartilaj induse medical. Deteriorarea medicală a structurilor de suprafață articulare patelare și femurale este o preocupare majoră pentru chirurgi care folosesc această abordare chirurgicală, în special abordarea transarticulară.
Până în prezent, nu există dovezi clinice statistice cu privire la avantajele și dezavantajele tehnicii de unghii intramedulare tibiale de semi-extensie.
Timpul post: 23-2023 octombrie
