Abordul suprapatelar este un abord chirurgical modificat pentru cuiul tibial intramedular în poziția genunchiului semi-extins.Exista multe avantaje, dar si dezavantaje, in realizarea unghiei intramedulare a tibiei prin abord suprapatelar in pozitia hallux valgus.Unii chirurgi sunt obișnuiți să folosească SPN pentru a trata toate fracturile tibiale, cu excepția fracturilor extraarticulare ale 1/3 proximală a tibiei.
Indicațiile pentru SPN sunt:
1. Fracturi mărunte sau segmentare ale tulpinii tibiale.2;
2. fracturi ale metafizei tibiale distale;
3. fractură de șold sau genunchi cu limitare preexistentă a flexiei (de exemplu, articulația degenerativă a șoldului sau fuziunea, osteoartrita genunchiului) sau incapacitatea de a flexa genunchiul sau șoldul (de exemplu, luxația posterioară a șoldului, fractura ipsilaterală). femur);
4. fractură tibială combinată cu leziuni cutanate la nivelul tendonului infrapatelar;
5. o fractură de tibie la un pacient cu tibie prea lungă (capătul proximal al tibiei este adesea greu de vizualizat la fluoroscopie când lungimea tibiei depășește lungimea trepiedului prin care poate trece fluoroscopia).
Avantajul tehnicii unghiei tibiale intramedulare cu poziția genunchiului semi-extins pentru tratamentul diafizei mijlocii tibiale și fracturilor tibiale distale constă în simplitatea repoziționării și ușurința fluoroscopiei.Această abordare permite un sprijin excelent pe toată lungimea tibiei și o reducere sagitală ușoară a fracturii fără a fi nevoie de manipulare (Figurile 1, 2).Acest lucru elimină necesitatea unui asistent instruit care să asiste la tehnica unghiei intramedulare.
Figura 1: Poziția tipică pentru tehnica unghiei intramedulare pentru abordul infrapatelar: genunchiul este în poziție flectată pe un trepied penetrabil fluoroscopic.Cu toate acestea, această poziție poate exacerba alinierea slabă a blocului de fractură și necesită tehnici suplimentare de reducere pentru reducerea fracturii.
Figura 2: În schimb, poziția genunchiului extins pe rampa de spumă facilitează alinierea blocului de fractură și manipularea ulterioară.
Tehnici chirurgicale
Masa/Poziție Pacientul se află în decubit dorsal pe un pat fluoroscopic.Tracțiunea extremităților inferioare poate fi efectuată, dar nu este necesară. Masa vasculară este potrivită pentru unghiul tibial intramedular de abord suprapatelar, dar nu este necesară.Cu toate acestea, cele mai multe paturi de fixare a fracturilor sau paturile fluoroscopice nu sunt recomandate, deoarece nu sunt potrivite pentru unghiul tibial intramedular de abord suprapatelar.
Căptușeala coapsei ipsilaterale ajută la menținerea extremității inferioare într-o poziție rotită extern.O rampă sterilă din spumă este apoi utilizată pentru a ridica membrul afectat deasupra părții contralaterale pentru fluoroscopia posterolaterală, iar o poziție flectată a șoldului și a genunchiului ajută, de asemenea, la ghidarea știftului și plasarea unghiei intramedulare.Unghiul optim de flexie a genunchiului este încă dezbătut, cu Beltran et al.sugerând o flexie de genunchi de 10° și Kubiak sugerând o flexie de genunchi de 30°.Majoritatea cercetătorilor sunt de acord că unghiurile de flexie a genunchiului în aceste intervale sunt acceptabile.
Cu toate acestea, Eastman et al.a constatat că, pe măsură ce unghiul de flexie a genunchiului a fost crescut treptat de la 10° la 50°, efectul gârpei femurale asupra penetrării percutanate a instrumentului a fost redus.Prin urmare, un unghi mai mare de flexie a genunchiului va ajuta la selectarea poziției corecte de intrare a unghiei intramedulare și la corectarea deformărilor unghiulare din planul sagital.
Fluoroscopie
Aparatul cu braț în C ar trebui să fie plasat pe partea opusă a mesei față de membrul afectat, iar dacă chirurgul stă pe partea laterală a genunchiului afectat, monitorul trebuie să fie în capul aparatului cu braț în C și aproape. .Acest lucru permite chirurgului și radiologului să observe cu ușurință monitorul, cu excepția cazului în care urmează să fie introdus un cui de blocare distal.Deși nu este obligatoriu, autorii recomandă ca brațul C să fie mutat în aceeași parte și chirurgul în partea opusă atunci când urmează să fie antrenat un șurub de blocare medial.Alternativ, aparatul cu braț în C ar trebui să fie plasat pe partea afectată în timp ce chirurgul efectuează procedura pe partea controlaterală (Figura 3).Aceasta este metoda folosită cel mai frecvent de autori, deoarece evită necesitatea ca chirurgul să se deplaseze de pe partea medială pe partea laterală atunci când introduceți cuiul de blocare distal.
Figura 3: Chirurgul stă pe partea opusă tibiei afectate, astfel încât șurubul de blocare medial să poată fi acționat cu ușurință.Display-ul este situat vizavi de chirurg, la capul brațului C.
Toate vizualizările fluoroscopice anteroposterioare și medial-laterale sunt obținute fără deplasarea membrului afectat.Acest lucru evită deplasarea locului de fractură care a fost resetat înainte ca fractura să fie complet fixată.În plus, imagini cu lungimea completă a tibiei pot fi obținute fără a înclina brațul C prin metoda descrisă mai sus.
Incizia cutanată Sunt potrivite atât inciziile limitate, cât și cele extinse corespunzător.Abordarea suprapatelară percutanată pentru unghia intramedulară se bazează pe utilizarea unei incizii de 3 cm pentru a conduce unghia.Majoritatea acestor incizii chirurgicale sunt longitudinale, dar pot fi și transversale, așa cum recomandă dr. Morandi, iar incizia extinsă folosită de dr. Tornetta și alții este indicată la pacienții cu subluxație patelară combinată, care au o parapatelară preponderent medială sau laterală. abordare.Figura 4 prezintă diferitele incizii.
Figura 4: Ilustrarea diferitelor abordări chirurgicale de incizie.1- Abordul ligamentului transpatelar suprapatelar;2- Abord ligament parapatelar;3- Abordul ligamentului parapatelar cu incizie limitată medială;4- Abordul ligamentului parapatelar incizie prelungită medială;5- Abordarea ligamentului parapatelar lateral.Expunerea profundă a abordului ligamentului parapatelar poate fi fie prin articulație, fie în afara bursei articulare.
Expunere profundă
Abordul suprapatelar percutan se realizează în primul rând prin separarea longitudinală a tendonului cvadricepsului până când golul poate găzdui trecerea instrumentelor precum unghiile intramedulare.Abordul ligamentar parapatelar, care trece pe langa muschiul cvadriceps, poate fi indicat si pentru tehnica unghiei intramedulare tibiale.Un ac trocar și o canulă sunt trecute cu atenție prin articulația patellofemurală, o procedură care ghidează în primul rând punctul de intrare anterior-superior al cuiului intramedular tibial prin intermediul trocarului femural.Odată ce trocarul este poziționat corect, acesta trebuie fixat pe loc pentru a evita deteriorarea cartilajului articular al genunchiului.
O abordare cu incizie transligamentară mare poate fi utilizată împreună cu o incizie cutanată parapatelară de hiperextensie, fie cu abord medial, fie lateral.Deși unii chirurgi nu păstrează bursa intactă intraoperator, Kubiak și colab.cred că bursa trebuie păstrată intactă, iar structurile extraarticulare trebuie expuse în mod adecvat.Teoretic, aceasta oferă o protecție excelentă a articulației genunchiului și previne deteriorarea, cum ar fi infecția genunchiului.
Abordarea descrisă mai sus include și o hemi-luxație a rotulei, care reduce într-o oarecare măsură presiunea de contact pe suprafețele articulare.Când este dificil să se efectueze evaluarea articulației femurale rotuliene cu o cavitate articulară mică și un dispozitiv de extensie a genunchiului semnificativ limitat, autorii recomandă ca rotula să poată fi semi-luxată prin separarea ligamentelor.Incizia transversală mediană, pe de altă parte, evită deteriorarea ligamentelor de susținere, dar este dificil să se efectueze o reparație cu succes a leziunii la genunchi.
Punctul de intrare al acului SPN este același cu cel al abordării infrapatelar.Fluoroscopia anterioară și laterală în timpul introducerii acului asigură că punctul de introducere a acului este corect.Chirurgul trebuie să se asigure că acul de ghidare nu este introdus prea mult în spate în tibia proximală.Dacă este înfipt prea adânc în spate, trebuie repoziționat cu ajutorul unui cui de blocare sub fluoroscopie coronală posterioară.În plus, Eastman et al.cred că găurirea știftului de intrare într-o poziție pronunțată a genunchiului îndoit ajută la repoziționarea ulterioară a fracturii în poziția hiperextinsă.
Instrumente de reducere
Instrumentele practice de reducere includ pensele de reducere a punctelor de diferite dimensiuni, dispozitive de ridicare femurale, dispozitive de fixare externă și fixatoare interne pentru fixarea fragmentelor mici de fractură cu o singură placă corticală.Blocarea unghiilor poate fi folosită și pentru procesul de reducere menționat mai sus.Ciocanele de reducere sunt folosite pentru corectarea angulației sagitale și a deformărilor de deplasare transversală.
Implanturi
Mulți producători de fixatoare interne ortopedice au dezvoltat sisteme de utilizare instrumentate pentru a ghida plasarea standard a unghiilor intramedulare tibiale.Include un braț de poziționare extins, un dispozitiv de măsurare a lungimii știftului ghidat și un expansor medular.Este foarte important ca trocarul și știfturile trocarului tocite să protejeze bine accesul unghiei intramedulare.Chirurgul trebuie să reconfirme poziția canulei, astfel încât să nu se producă leziunea articulației femurale rotuliene sau a structurilor periarticulare din cauza apropierii prea apropiate de dispozitivul de antrenare.
Șuruburi de blocare
Chirurgul trebuie să se asigure că sunt introduse un număr suficient de șuruburi de blocare pentru a menține o reducere satisfăcătoare.Fixarea fragmentelor mici de fractură (proximal sau distal) se realizează cu 3 sau mai multe șuruburi de blocare între fragmentele de fractură adiacente sau numai cu șuruburi cu unghi fix.Abordarea suprapatelară a tehnicii cuiului tibial intramedular este similară abordului infrapatelar în ceea ce privește tehnica de șuruburi.Șuruburile de blocare sunt acționate mai precis sub fluoroscopie.
Închiderea plăgii
Aspirarea cu o carcasă exterioară adecvată în timpul dilatației îndepărtează fragmentele osoase libere.Toate rănile trebuie să fie bine irigate, în special zona chirurgicală a genunchiului.Tendonul cvadricepsului sau stratul de ligament și sutura de la locul rupturii sunt apoi închise, urmate de închiderea dermului și a pielii.
Îndepărtarea unghiei intramedulare
Dacă un cui intramedular tibial condus printr-un abord suprapatelar poate fi îndepărtat printr-un abord chirurgical diferit, rămâne controversat.Cea mai frecventă abordare este abordul transarticular suprapatelar pentru îndepărtarea unghiei intramedulare.Această tehnică expune unghia prin găurirea prin canalul unghiei intramedular suprapatelar folosind un burghiu tubular de 5,5 mm.Instrumentul de îndepărtare a unghiilor este apoi condus prin canal, dar această manevră poate fi dificilă.Abordările parapatelare și infrapatelare sunt metode alternative de îndepărtare a unghiilor intramedulare.
Riscuri Riscurile chirurgicale ale abordului suprapatelar la tehnica unghiei tibiale intramedulare sunt leziuni medicale ale rotulei și cartilajului talus femural, leziuni medicale ale altor structuri intraarticulare, infecție articulară și resturi intraarticulare.Cu toate acestea, există o lipsă de rapoarte de caz clinice corespunzătoare.Pacienții cu condromalacie vor fi mai predispuși la leziuni ale cartilajului induse medical.Leziunile medicale ale structurilor suprafeței articulare rotuliene și femurale reprezintă o preocupare majoră pentru chirurgii care utilizează acest abord chirurgical, în special abordul transarticular.
Până în prezent, nu există dovezi clinice statistice privind avantajele și dezavantajele tehnicii unghiei tibiale intramedulare cu semi-extensie.
Ora postării: Oct-23-2023
