În prezent, există diverse metode de tratament pentru fracturile radiusului distal, cum ar fi fixarea cu gips, reducerea deschisă și fixarea internă, cadrul de fixare externă etc. Printre acestea, fixarea cu placă palmară poate obține un efect mai satisfăcător, dar există rapoarte în literatura de specialitate care arată că complicațiile acesteia sunt de până la 16%. Cu toate acestea, dacă placa de oțel este selectată corespunzător, incidența complicațiilor poate fi redusă eficient. Această lucrare rezumă pe scurt caracteristicile, indicațiile, contraindicațiile și tehnicile chirurgicale ale tratamentului cu placă palmară al fracturilor radiusului distal.
1. Există două avantaje principale ale plăcii laterale pentru palmă
A. Poate neutraliza componenta forței de flambaj. Fixarea cu șuruburi de fixare înclinate susține fragmentul distal și transferă sarcina către diafiza radială (Fig. 1). Poate obține un suport subcondral mai eficient. Acest sistem de plăci nu numai că poate fixa stabil fracturile intraarticulare distale, dar poate și restaura eficient structura anatomică a osului subcondral intraarticular prin fixare în formă de „evantai” cu șurub/cep. Pentru majoritatea tipurilor de fracturi distale ale radiusului, acest sistem de tip „placă” oferă o stabilitate sporită, permițând o mobilizare timpurie.
Figura 1, a, după reconstrucția tridimensională a unei fracturi tipice cominutive de radius distal, acordați atenție gradului de compresie dorsală; b, reducerea virtuală a fracturii, defectul trebuie fixat și susținut de o placă; c, vedere laterală după fixarea DVR, săgeata indică transferul de sarcină.
B. Impact mai mic asupra țesuturilor moi: fixarea plăcii palmare este puțin sub linia de cumpănă hidrografică, în comparație cu placa dorsală, poate reduce iritația tendonului și există mai mult spațiu disponibil, ceea ce poate evita mai eficient contactul direct dintre implant și tendon. În plus, majoritatea implanturilor pot fi acoperite de mușchiul pronator quadratus.
2. Indicații și contraindicații pentru tratamentul radiusului distal cu placă volară
a. Indicații: În cazul eșecului reducerii închise a fracturilor extraarticulare, apar următoarele afecțiuni, cum ar fi angulația dorsală mai mare de 20°, compresia dorsală mai mare de 5 mm, scurtarea razei distale mai mare de 3 mm și deplasarea fragmentului de fractură distală mai mare de 2 mm; Deplasarea fracturii interne este mai mare de 2 mm; din cauza densității osoase scăzute, este ușor să se provoace o re-deplasare, deci este relativ mai potrivită pentru persoanele în vârstă.
b. Contraindicații: utilizarea anestezicelor locale, boli infecțioase locale sau sistemice, stare precară a pielii pe partea palmară a încheieturii mâinii; masă osoasă și tipul fracturii la locul fracturii, tipul fracturii dorsale, cum ar fi fractura Barton, fractura și luxația articulației radiocarpiene, fractura simplă a procesului stiloid al radiusului, fractură mică prin avulsie a marginii palmare.
Pentru pacienții cu leziuni cu energie ridicată, cum ar fi fracturile cominutive intraarticulare severe sau pierderea osoasă severă, majoritatea cercetătorilor nu recomandă utilizarea plăcilor volare, deoarece astfel de fracturi distale sunt predispuse la necroză vasculară și este dificil să se obțină o reducere anatomică. Pentru pacienții cu fragmente multiple de fractură și deplasări semnificative și osteoporoză severă, placa volară este dificil de utilizat. Pot exista probleme cu suportul subcondral în fracturile distale, cum ar fi penetrarea șuruburilor în cavitatea articulară. O literatură recentă a raportat că, atunci când 42 de cazuri de fracturi intraarticulare au fost tratate cu plăci volare, niciun șurub articular nu a pătruns în cavitatea articulară, ceea ce a fost legat în principal de poziția plăcilor.
3. Abilități chirurgicale
Majoritatea medicilor utilizează fixarea cu placă palmară pentru fracturile radiusului distal în moduri și tehnici similare. Cu toate acestea, pentru a evita eficient apariția complicațiilor postoperatorii, este necesară o tehnică chirurgicală excelentă, de exemplu, reducerea poate fi obținută prin eliberarea compresiei blocului fracturat și restabilirea continuității osului cortical. Se poate utiliza fixarea temporară cu 2-3 fire Kirschner. În ceea ce privește abordarea de utilizat, autorul recomandă PCR (flexor carpi radialis) pentru a extinde abordarea palmară.
a, Fixare temporară cu două fire Kirschner, rețineți că înclinația palmară și suprafața articulară nu sunt complet restabilite în acest moment;
b, Un fir Kirschner fixează temporar placa, acordați atenție fixării capătului distal al radiusului în acest moment (tehnica de fixare a fragmentului de fractură distală), partea proximală a plăcii este trasă spre diafiza radială pentru a restabili înclinația palmară.
C, Suprafața articulară este reglată fin sub artroscopie, se plasează șurubul/știftul de blocare distală, iar raza proximală este în final redusă și fixată.
Puncte cheieAbordare: Incizia distală a pielii începe de la pliul cutanat al încheieturii mâinii, iar lungimea sa poate fi determinată în funcție de tipul de fractură. Tendonul flexorului radial al carpului și teaca sa sunt disecate distal de osul carpian și cât mai proximal posibil. Tragerea tendonului flexorului radial al carpului spre partea ulnară protejează nervul median și complexul tendonului flexor. Spațiul Parona este expus, cu pătratul pronatorului situat între flexorul lung al halucelui (ulnar) și artera radială (radială). Incizia a fost efectuată pe partea radială a pătratului pronatorului, lăsând o parte atașată de radius pentru reconstrucție ulterioară. Tragerea pătratului pronatorului spre partea ulnară expune mai complet unghiul volar ulnar al radiusului.
Pentru tipurile de fracturi complexe, se recomandă eliberarea inserției distale a mușchiului brahioradial, ceea ce poate neutraliza tracțiunea acestuia asupra procesului stiloid radial. În acest moment, teaca palmară a primului compartiment dorsal poate fi tăiată pentru a expune fractura distală. Blocați partea radială și procesul stiloid radial, rotiți intern diafiza radială pentru a o separa de locul fracturii, apoi utilizați fire Kirschner pentru a reduce blocul fracturii intra-articulare. Pentru fracturile intra-articulare complexe, artroscopia poate fi utilizată pentru a ajuta la reducerea, evaluarea și reglajul fin al fragmentelor de fractură.
După finalizarea reducerii, placa palmară este plasată în mod obișnuit. Placa trebuie să fie chiar aproape de bazinul hidrografic, trebuie să acopere procesul ulnar, iar capătul proximal al plăcii trebuie să atingă punctul de mijloc al diafizei radiale. Dacă nu sunt îndeplinite condițiile de mai sus, dimensiunea plăcii nu este potrivită sau reducerea nu este satisfăcătoare, operația tot nu este perfectă.
Multe complicații au mult de-a face cu locul în care este plasată placaDacă placa este plasată prea radial, sunt predispuse complicațiile legate de flexorul lung al halucelui; dacă placa este plasată prea aproape de linia de cumpănă a apelor, flexorul profund al degetelor poate fi expus unui risc. Reducerea fracturii la nivelul deformității palmare poate determina cu ușurință proeminența plăcii de oțel spre partea palmară și contactul direct cu tendonul flexorului, ducând în cele din urmă la tendinită sau chiar ruptură.
Pentru pacienții cu osteoporoză, se recomandă ca placa să fie cât mai aproape de linia de cumpănă hidrografică, dar nu peste aceasta.Broșele Kirschner pot fi utilizate pentru a fixa subcondralul cel mai apropiat de ulnă, iar broșele Kirschner montate alăturat, cuiele și șuruburile de blocare pot preveni eficient redislocarea fracturii.
După ce placa este plasată corect, capătul proximal se fixează cu un șurub, iar orificiul ulnar de la capătul îndepărtat al plăcii se fixează temporar cu un fir Kirschner. Fluoroscopie intraoperatorie, vedere anteroposterioară, vedere laterală, elevație a articulației pumnului la 30°, vedere laterală, pentru a determina reducerea fracturii și poziția de fixare internă. Dacă poziția plăcii este satisfăcătoare, dar firul Kirschner se află în articulație, acest lucru va duce la o recuperare insuficientă a înclinării palmare, care poate fi rezolvată prin resetarea plăcii prin „tehnica de fixare distală a fracturilor” (Fig. 2, b).
Dacă este însoțită de fracturi dorsale și ulnare (dispersie ulnară/dorsală cu die punch) și nu poate fi redusă complet prin închidere, se pot utiliza următoarele trei tehnici:
1. Pronați capătul proximal al radiusului pentru a-l ține departe de locul fracturii și împingeți fractura fosei lunare spre carp prin abordul de extensie PCR;
2. Efectuați o mică incizie pe partea dorsală a compartimentelor 4 și 5 pentru a expune fragmentul de fractură și fixați-l cu șuruburi în orificiul cel mai ulnar al plăcii.
3. Fixare percutanată închisă sau minim invazivă cu ajutorul artroscopiei.
După ce reducerea este satisfăcătoare și placa este plasată corect, fixarea finală este relativ simplă. Dacă firul Kirschner ulnar proximal este poziționat corect și nu există șuruburi în cavitatea articulară, se poate obține o reducere anatomică.
Experiență în alegerea șuruburilorDin cauza cominuției severe a corticalului dorsal, lungimea șurubului poate fi dificil de măsurat cu precizie. Șuruburile prea lungi pot provoca iritații ale tendonului, iar șuruburile prea scurte nu pot susține și fixa fragmentul dorsal. Din acest motiv, autorul recomandă utilizarea șuruburilor de blocare filetate și a șuruburilor de blocare multiaxiale în procesul stiloid radial și în orificiul cel mai ulnar și utilizarea șuruburilor de blocare a tijei lustruite în restul pozițiilor. Utilizarea unui vârf bont evită iritația tendonului chiar dacă se utilizează ieșirea dorsală. Pentru fixarea proximală cu placă de interblocare, se pot utiliza două șuruburi de interblocare + un șurub obișnuit (plasat prin elipsă) pentru fixare.
4. Rezumatul textului integral:
Fixarea volară cu placă unghială în fracturile radiusului distal poate obține o eficacitate clinică bună, care depinde în principal de selectarea indicațiilor și de abilitățile chirurgicale excelente. Utilizarea acestei metode poate obține un prognostic funcțional precoce mai bun, dar nu există nicio diferență în ceea ce privește funcționalitatea ulterioară și performanța imagistică față de alte metode; incidența complicațiilor postoperatorii este similară, iar reducerea se pierde în cazul fixării externe, fixării percutanate cu fir Kirschner și fixării prin gips; infecțiile tractului acului sunt mai frecvente; iar problemele tendoanelor extensoare sunt mai frecvente în sistemele de fixare cu placă pentru radiusul distal. Pentru pacienții cu osteoporoză, placa volară este încă prima alegere.
Data publicării: 12 decembrie 2022
